Открытый артериальный проток: у детей, недоношенных и новорожденных, чем опасен, операция

29 сентября 2009 г.

в рамках IV Ежегодного конгресса специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технологии и качество» состоялся научный симпозиум «Артериальный проток у недоношенных детей», организованный при поддержке компании «Никомед».

Симпозиум, во время которого с лекцией выступил профессор Королевского госпиталя принца Альфреда Ник Эванс (Университет Сиднея, Австралия), вызвал большой интерес у более чем 300 педиатров и неонатологов из многих регионов России.

Открытый артериальный проток: у детей, недоношенных и новорожденных, чем опасен, операция Открытый артериальный проток: у детей, недоношенных и новорожденных, чем опасен, операция

Ник Эванс, профессор Королевского госпиталя принца Альфреда, Университет Сиднея, Австралия

Открытый артериальный проток: у детей, недоношенных и новорожденных, чем опасен, операция

Рисунок 1. Диагностическая значимость шума (J. Paed. Child Health. 1994; 30: 406-11)

Открытый артериальный проток: у детей, недоношенных и новорожденных, чем опасен, операция Открытый артериальный проток: у детей, недоношенных и новорожденных, чем опасен, операция Открытый артериальный проток: у детей, недоношенных и новорожденных, чем опасен, операция

Рисунок 2. Диапазон констрикции протока к 5 часам жизни в зависимости от гестационного возраста (J Pediatrics, 2000; 137: 68-72)

Открытый артериальный проток: у детей, недоношенных и новорожденных, чем опасен, операция

Рисунок 3. Дизайн исследования профилактического применения индометацина у детей с повышенным риском нежелательных исходов ОАП (DETECT)

Открытый артериальный проток: у детей, недоношенных и новорожденных, чем опасен, операция

Говоря об открытом артериальном протоке (ОАП) у детей, следует отметить, что в этом вопросе до сих пор мало точных ответов. Доподлинно известно, что приблизительно у 35% детей, рожденных до 30-й недели гестации, развивается клинически значимый ОАП.

При этом ОАП сопровождается рядом нежелательных последствий (хронические болезни легких, внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК), некротизирующий энтероколит (НЭК)). Около 90% ОАП закрывается при применении ибупрофена или индометацина.

Кроме того, известно, что большинство ОАП могут закрываться самостоятельно без какого-либо лечения.

Остается открытым вопрос о роли клиники в сравнении с ЭхоКГ при диагностике ОАП.

Мы также не  всегда знаем срок проявления и природу патофизиологических эффектов шунта через проток и до сих пор не имеем четкого представления о том, какой подход к терапии считать наилучшим – индометацин, ибупрофен или хирургическое вмешательство.

Также, а это особенно важный вопрос, мы не знаем, когда следует лечить ОАП, т.е. когда лучше проводить это лечение – при  появлении клинических симптомов ОАП, перед их появлением или терапию нужно проводить всем детям из группы риска для профилактики ОАП.

В то же время до сих пор продолжаются споры даже по поводу необходимости самого лечения ОАП. Так, несколько лет назад (2004) было опубликовано исследование, где авторы обсуждали, является ли ОАП патологией или возрастной нормой (и, таким образом, не нуждается в лечении).

Традиционное представление об ОАП заключалось в следующем: артериальный проток у недоношенных детей сокращается недостаточно быстро, первые несколько дней жизни ребенка функционирование протока не столь важно, так как шунт двунаправленный или сброс идет справа налево вследствие легочной гипертензии, только спустя определенное время увеличивается лево-правый шунт.

Позвольте теперь продемонстрировать значение клинических и эхокардиографических признаков ОАП. Мы провели слепое сравнительное исследование диагностики ОАП по клиническим признакам и ЭхоКГ «Клиника vs ЭХО при ОАП» с участием 55 детей весом менее 1500 г (J. Paed. Child Health. 1994; 30: 406-11).

Два врача, независимо друг от друга, обследовали детей в первые 7 дней их жизни – один из них контролировал клинические признаки ОАП (наполнение пульса, усиленный верхушечный толчок и шум), а второй ежедневно оценивал эхокардиографические признаки (диаметр протока более 1,5 мм, значительный лево-правый шунт по допплерографии, отношение левого предсердия к корню аорты более 1,4). В конце недельного наблюдения был проведен анализ результатов.

Как оказалось, большинство детей с гемодинамически значимым ОАП в первые дни жизни не имеют шума. Лишь примерно к 6-му дню 100% детей с ОАП имеют шум.

На рисунке 1 представлена динамика изменения диагностической ценности систолического шума как клинического признака ОАП.

Итак, мы можем сделать важный вывод о том, что диагностирование ОАП лишь по клиническим признакам влечет за собой отсрочку в постановке диагноза в среднем на 2 дня (от 1 до 4 дней).

Практически все характеристики протока могут быть оценены с помощью ЭхоКГ, а именно – наличие открытого протока, степень его сокращения, направление шунта, гемодинамическая значимость протока.

Ранняя постнатальная констрикция ОАП: у здоровых недоношенных детей ОАП закрывается в те же сроки, что и у доношенных (Roller, 1993; Evans, 1990). Проблема недоношенных детей состоит в том, что у них существует широкая вариация сроков закрытия протока.

У здоровых доношенных новорожденных артериальный проток, как правило, закрывается к концу 1-2 суток жизни, но в ряде случаев может функционировать в течение нескольких дней.

У недоношенных новорожденных функциональное закрытие артериального протока может происходить в более поздние сроки, причем частота задержки его закрытия обратно пропорциональна гестационному сроку и массе тела при рождении (Wilkinson J.L., 1989).

Было проведено исследование 124 детей, рожденных до 30-й недели гестации, в возрасте 5 часов жизни (Kluckow, 2000). Результаты этого исследования представлены на рисунке 2. Как видно из приведенной диаграммы, на всех сроках гестации существует огромная разница в степенях закрытия протока к этому возрасту.

К 5 часам жизни большинство из них имеет или абсолютный лево-правый шунт (50%), или двунаправленный шунт (42%), и абсолютное меньшинство детей – право-левый шунт или закрытый проток.

В настоящее время известна достоверная обратная связь между диаметром протока и уровнем системного кровотока (Arch Dis Child 2000; 82: 188-194). Выброс правого желудочка (ПЖ) и кровоток в верхней полой вене (ВПВ) отражают системный кровоток.

Персистирование ОАП достоверно связано с низким правожелудочковым выбросом в первые 24 часа жизни (Arch Dis Child, 1996) и с низким кровотоком в верхней полой вене в первые 5 часов жизни (Arch Dis Child, 2000).

Также была показана достоверная связь между низким кровотоком в ВПВ и плохим прогнозом (смерть, ВЖК, НЭК, задержка развития к 3-м годам) (Pediatrics, 2004).

Как оказалось, у детей с различным диаметром протока кровоток в ВПВ достоверно отличался к 5-му часу жизни, однако к 48 часам жизни эти отличия нивелировались и были недостоверны (Arch Dis Child, 2000; 82: 188-194).

Таким образом, к моменту постановки диагноза по клиническим признакам (в среднем на 3-й день) уровень кровотока в ВПВ и ПЖ выброс обычно уже хорошо адаптированы к персистированию протока и  близки к нормальным значениям.

Легочный кровоток, в отличие от системного, сложнее измерить при ЭхоКГ. Описано развитие легочного кровотечения у 12 из 126 детей с гестационным возрастом менее 30 недель к 38 часам жизни (J Pediatrics, 2000; 137: 68-72).

Таким образом, гемодинамический эффект шунтирования через ОАП на системный кровоток значителен только в ранние часы после рождения.  Влияние на легочный кровоток продолжается дольше, но обычно в течение первых 48 часов жизни.

Эхокардиографическим предиктором спонтанного закрытия протока является его ранняя констрикция – степень сокращения диаметра протока к 5-му часу жизни ребенка (J Pediatrics, 2000; 137: 68-72).

Как следует лечить ОАП – медикаментозно или хирургически? Существует только одно документированное исследование по этому вопросу, опубликованное в 1983 г. (Gersony, 1983).

Это исследование показывает, что в группе детей, леченных хирургическим путем, достоверно больше случаев пневмоторакса, значительно больше ретинопатии недоношенных и нет разницы в других клинических исходах.

Надо ли применять хирургию после неудачного медикаментозного лечения? Два исследования продемонстрировали развитие острой дисфункции миокарда после лигирования протока вследствие увеличения постнагрузки (Noori et al., 2008; Mcnamara et al., in press).

Обсервационные исследования указывают на увеличение риска хронических легочных болезней, ретинопатий и, что вызывает наибольшую обеспокоенность, плохих неврологических исходов (Kabra et al., 2007). Я считаю, что существует крайне мало аргументов для использования хирургии в качестве основного метода лечения ОАП.

Сравним возможности индометацина и ибупрофена в лечении ОАП. Несколько исследований показали отсутствие разницы между эффективностью лечения ОАП ибупрофеном и индометацином (Ohlsson et al., Cochrane 2008).

Однако нам известно из обсервационных исследований, что ибупрофен меньше влияет на почечную функцию и церебральную гемодинамику по сравнению с индометацином.

Существуют некоторые вопросы в отношении влияния ибупрофена на легочную гипертензию и возможность вытеснения им билирубина из связи с альбумином. Тем не менее в клинических исходах между препаратами не обнаружено отличий.

Насколько мне известно, в связи с недостатком экономических ресурсов в России многие врачи используют пероральную форму ибупрофена или индометацин в лечении ОАП.

В настоящее время не существует результатов крупных исследований перорального ибупрофена в сравнении с пероральным индометацином, есть только небольшие рандомизированные клинические исследования с участием не более 36 пациентов (Fakhraee et al., 2007, Aly et al., 2007, Chotigeat et al., 2003).

Результаты этих исследований показали равную эффективность этих двух препаратов, степень закрытия ОАП варьировала от 50 до 100%. Есть некоторые сообщения о развитии нежелательных эффектов такой терапии – зарегистрирован случай гастроинтестинальной перфорации (Tatli et al.

, 2004) и острой почечной недостаточности (Erdeve et al., 2008). Пока не существует достаточных доказательств безопасности применения этих форм препаратов, и они не зарегистрированы к применению по этим показаниям у недоношенных детей.

И, наконец, один из наиболее важных вопросов – когда необходимо начинать лечить ОАП? Существуют 3 стратегии лечения – лечение симптоматическое (лечение применяется при появлении симптомов ОАП), лечение раннее специфическое (лечение применяется перед появлением клиники и после периода наблюдения за протоком) и профилактическая стратегия.

К сожалению, невозможно в полной мере оценить эффективность первых двух стратегий – нет доказательств, что эти стратегии лечения улучшают исходы, часто эти исследования проведены с различным дизайном, не пригодным для сравнения и оценки, при раннем специфическом лечении часто вмешательство проводилось недостаточно рано (обычно на 3-й день).

Профилактическое применение препаратов – единственная из стратегий лечения, показавшая убедительное влияние на исходы терапии. Профилактическое применение индометацина изучено в 19 исследованиях, где участвовало 2872 ребенка (Fowlie et al., Cochrane 2009).

В этих исследованиях показано статистически достоверное уменьшение частоты случаев обширных ВЖК, поздних персистирующих ОАП и случаев лигирования ОАП, а также массивных легочных кровотечений. При этом не отмечено влияния на такие исходы, как смертность, НЭК, хронические легочные заболевания и неврологические нарушения.

Профилактическое применение ибупрофена описано в 8 исследованиях, в которых рандомизированы 869 детей (Cochrane rewiew, Ohlsson et al., 2009). В этих исследованиях продемонстрировано уменьшение частоты инцидентов поздних ОАП и случаев лигирования ОАП.

Однако при этом не отмечено влияния такой терапии на частоту ВЖК, смертность, НЭК, хронические легочные заболевания. Частота неврологических нарушений здесь не оценивалась. Одно из таких исследований (Gournay et al.

, 2004, Франция) вызвало особенно широкое обсуждение в связи с необходимостью прервать его раньше времени после развития у 3 детей легочной гипертензии через час после введения ибупрофена. До сих пор остается неясным, связаны ли эти инциденты непосредственно с действием ибупрофена.

Нарушение процесса закрытия протока к первым 5 часам жизни может определять необходимость применения терапии и дальнейшие исходы. Отсутствие достаточной констрикции протока в эти часы повышает риск внутрижелудочковых кровоизлияний и легочных кровотечений.

Возможно, именно эта группа детей в первую очередь нуждается в лечении для профилактики нежелательных исходов.

Сейчас в нашем медицинском центре мы проводим исследование с целью выявления эхокардиографических критериев необходимости профилактического применения индометацина у детей с ОАП.

На рисунке 3 представлен дизайн этого исследования. До 6 часов мы проводим ЭхоКГ и, если проток достаточно хорошо сузился, мы ничего не делаем. Если проток все еще широк, таких детей мы рандомизируем на группы, получающие плацебо и индометацин, затем проводим анализ исходов в обеих группах. Это исследование пока не закончено, поэтому результаты представлять еще рано.

В заключение хотелось бы еще раз осветить основные затронутые сегодня вопросы.

Как диагностировать? Развитие клинических признаков ОАП указывает на наличие протока слишком поздно. Неонатологи должны обучиться делать эхокардиографию, так как именно она является скрининговым методом диагностики ОАП. Гемодинамически значимый ОАП часто очень рано влечет за собой нежелательные исходы.

Когда лечить? Пока твердого ответа на этот вопрос у нас нет. Все рассмотренные здесь терапевтические стратегии (симптоматическое лечение, терапия по ЭХО-признакам, профилактическое лечение в группе высокого риска) имеют хорошие данные по безопасности, однако не имеют убедительных доказательств преимуществ.

Как лечить? Как видно из представленных данных, медикаментозное лечение предпочтительнее хирургического. Оба применимых в данном случае препарата – и ибупрофен, и индометацин – обладают сходной эффективностью при закрытии ОАП.

Ибупрофен при этом имеет меньше кратко­срочных побочных эффектов. Хирургическое лечение мы используем только у детей, имеющих сразу 3 критерия: зависимость от ИВЛ, неэффективность двух курсов медикаментозного лечения, наличие ЭХО-признаков гемодинамически значимого ОАП.

В нашем отделении всего лишь 2% протоков подвергаются хирургическому лигированию.

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: недоношенные, проток, кровоизлияния, энтероколит, шум, предсердие, допплерография, Педеа

Источник: https://umedp.ru/articles/otkrytyy_arterialnyy_protok_u_nedonoshennykh_detey.html

Открытый артериальный проток у детей: чем опасен?

Одним из врождённых заболеваний, наиболее часто встречаемых в практике врача-кардиолога в Махачкале, является открытый артериальный проток (ОАП), или Боталлов проток. Так называется кровеносный сосуд, соединяющая у зародыша аорту с лёгочной артерией.

Боталлов проток функционально необходим в период внутриутробного развития плода для поддержания эмбрионального кровообращения и с первым же вдохом новорожденного должен за ненадобностью закрываться.

Однако у половины младенцев он наблюдается открытым в течение нескольких месяцев после рождения, а у каждого пятого малыша может оставаться незакрытым до 1-2 лет.

Для чего нужен артериальный проток?

В период нахождения плода внутри утробы матери через Боталлов проток циркулирует материнская кровь, обеспечивая поступление кислорода в жизненно важные органы будущего ребёнка.

После появления новорожденного на свет анатомическая надобность в нём отпадает, и открытый артериальный проток самостоятельно закрывается.

Если же этого по каким-либо причинам у малыша не случается, кровь из аорты продолжает сбрасываться в лёгочную артерию.

Дополнительный кровоток, проходящий через оставшийся открытым крупный кровеносный сосуд, приводит к повышенной сердечной нагрузке и развитию недостаточности левого желудочка сердца у ребёнка.

Более того, чрезмерное прохождение кровотока через лёгкие становится причиной развития лёгочной гипертензии.

Читайте также:  Билирубин в крови: прямой, непрямой, что это такое, норма у взрослых, детей, ребенка в 1 месяц

По наблюдениям специалистов, незаращенный артериальный проток в большинстве случаев встречается в качестве врождённых болезней сердца у недоношенных детей (до 37%).

Признаки открытого Боталлова протока

Симптомы зависят от размера оставшегося открытым протока. Если проток незначителен, клинических симптомов нет. Для открытого артериального протока больших размеров характерна следующая симптоматика:

  • одышка;
  • повышенная утомляемость;
  • неадекватная переносимость физических нагрузок;
  • бледность кожных покровов;
  • отеки ног;
  • нарушения ритма сердцебиения;
  • частые простудные заболевания, пневмонии;
  • синюшность ног (возникает при физической нагрузке).

Причины патологии

Опытные специалисты сети медицинских центров «Целитель» в Махачкале обозначают 2 основные группы факторов, которые могут служить причиной не закрытия артериального протока после рождения ребёнка:

  1. Генетические. Сюда входят врождённые пороки сердца, передаваемые по наследству. Т.е. такое заболевание имело место у близких родственников больного.
  2. Экологические. Сюда входит множество факторов возможных физических, химических и биологических мутаций генов по причине неблагоприятного воздействия плохой экологии, рентгеновских излучений, алкоголя, лекарственных препаратов, различного рода вирусов, а также нарушений обменных процессов и иммунных свойств как у матери, так и у будущего ребёнка.

Диагностика и лечение заболевания

Для достоверной диагностики ОАП у детей в клиниках «Целитель» в Махачкале широко применяется эхокардиография или УЗИ сердца. Данный метод на сегодняшний день считается необходимым и достаточным методом, позволяющим опытным специалистам не только выявить наличие патологии, но и определить его гемодинамическое значение.

При небольшом размере протока он обычно не влияет на развитие малыша, и такие детки в общем принципиально ничем не отличаются от сверстников.

А вот большой размер оставшегося открытым протока опасен перегрузками для сердца и клинически может проявляться частыми простудными заболеваниями и возникновением одышки у ребёнка при физической нагрузке.

Родителям важно знать, что дети с ОАП находятся в группе повышенного риска из-за возможного возникновения эндокардита, лёгочно-сосудистой патологии и вероятности внезапной смерти. Поэтому очень важной задачей, стоящей перед родителями и врачами в данном случае, является принятие мер по закрытию патологического протока.

Современным, передовым методом коррекции данного врождённого порока у детей считается эндоскопическая операция по закрытию ОАП, которая широко применяется во всём мире. Последствия такого хирургического вмешательства практически сведены к нулю.

После своевременно проведенной операции заболевание полностью излечивается, и пациента можно считать практически здоровым.

  • Открытый артериальный проток: у детей, недоношенных и новорожденных, чем опасен, операция
  • Гусейнова Джамиля Исмаилгаджиевна, врач функциональной диагностики,
  • специалист УЗИ сердца в Махачкале.

Работает в поликлинике медицинского центра «Целитель» по ул. Гоголя, 24.

График работы: пн-пт – с 9.00 до 14.00.

Телефоны для справок и записи на приём: +7(8722) 56-15-15, 8(928) 807-39-99.

Источник: https://celitel05.ru/blog/otkrytyj-arterialnyj-protok-u-detej-chem-opasen

Открытый артериальный проток сердца (ОАП) у недоношенных новорожденных детей: лечение, причины, симптомы, признаки

Открытый артериальный проток (ОАП) у детей.

.

  • У 42 % новорожденных с массой тела при рождении (МТР) < 1000 г.
  • У 21 % новорожденных с МТР 1000-1500 г.
  • У 7 % новорожденных с МТР 1500-1750 г.
  • После проведения терапии сурфактантом часто наблюдается спонтанное закрытие.

Цель: закрытие открытого артериального протока (ОАП) в течение первых 7—10 дней жизни (функциональное или хирургическое) во избежание развития хронической патологии (напр., БЛД). Ранняя окклюзия важна, прежде всего, при гемодинамических нарушениях.

Внимание: сложна не постановка диагноза, а адекватная оценка гемодинамики при ОАП и определение оптимальных сроков терапии.

Гемодинамические эффекты

Легкие:

  • Повышенный переход жидкости и белка в интерстициальное пространство легких, компенсирующийся вначале активацией лимфодренажа.
  • Позже возникает интерстициальный отек легких со снижением их растяжимости → бронхо-легочная дисплазия (БЛД).

Сердце: увеличение сердечного выброса (СВ) за счет рециркуляции крови (в норме 250 мл/кг/мин) -» перегрузка объемом и развитие сердечной недостаточности.

Другие органы: низкий диастолический кровоток, в первую очередь, органов брюшной полости и почек:

  • нарушение функции ЖКТ (нарастание «остаточных объемов» в желудке, опасность развития НЭК).
  • Почечная недостаточность с олигурией, повышением уровня креатинина (поздний симптом).
  • В конце концов, нарушается перфузия головного мозга (опасность перивентрикулярной лейкомаляции, ПВЛ).

Симптомы и признаки открытого артериального протока сердца у детей

Сердечно-сосудистая система:

  • Систолический шум в левой подключичной области, вначале непостоянный (возникающий эпизодически, напр., после отсасывания слизи из ВДП).
  • Усиленный сердечный толчок.
  • Pulsus celer et altus (быстрый, высокий пульс).
  • Сниженное диастолическое давление.
  • Пульсовое давление > 25 мм рт. ст.

Дыхательная система:

  • Лабильное дыхание, колебания рO2 (опросить медсестер).
  • Отсутствие динамики либо утяжеление дыхательных нарушений.

Желудочно-кишечный тракт: «остаточный объем» в желудке.

  • Гепатомегалия: возникает поздно, зачастую после 7—10 дня жизни.

Осторожно: Некротический энтероколит (НЭК) как следствие сниженной перфузии ЖКТ.

Функция почек:

  • Олигурия или анурия — поздний симптом точный баланс жидкости, уровень мочевины, креатинина, содержание препаратов в крови при проведении антибактериальной терапии.

Внимание: Нормальный объем мочи не всегда означает наличие нормальной функции почек.

Диагностика открытого артериального протока сердца у детей

  1. Допплерсонография:
  2. Выявление ОАП: непосредственная визуализация, оценка функции миокарда.

  3. Исключение других, в особенности дукгусзависимых, пороков сердца!
  4. Оценка диастолического возврата в систему легочной артерии (ЛА):
  • размер левого предсердия: отношение поперечника левого предсердия к поперечнику аорты (LA/Ao) > 1,5 отражает объемную перегрузку левого предсердия.
  • Голодиастолический возврат крови в легочную артерию с высокой скоростью потока говорит о низком легочном сосудистом сопротивлении с высоким объемом шунтирования.
  • Ранний диастолический возврат крови в легочную артерию с низкой скоростью кровотока говорит в пользу высокого легочного сосудистого сопротивления с низким объемом шунтирования.

Оценка скорости кровотока в артериях почек, кишечника и головного мозга:

  • снижение скорости диастолического потока в чревном стволе и почечной артерии (ИС > 0,9).
  • Отсутствие диастолического или наличие ретроградного потока являются поздними симптомами!
  • В a. cerebri media данные феномены возникают довольно поздно или при очень большом объеме лево-правого шунтирования.
  • При оценке должны учитываться гематокрит, артериальное давление и рСO2.
  • Динамический контроль помогает принятию правильного решения.

Рентгенография грудной клетки: рентгенологические признаки усиленного легочного кровотока и кардиомегалия. Не являются обязательными признаками для установления диагноза.

Лечение открытого артериального протока сердца у детей

Стратегия лечения ОАП у детей

Профилактическое введение индометацина (в течение первых 24 часов жизни) недоношенным новорожденным с крайне низкой массой тела не имеет никаких преимуществ в отношении длительности ИВЛ, вероятности развития БЛД и окклюзии ОАП, но сопряжено с повышенным риском перфорации кишечника.

Недоношенные новорожденные (НН) < 1000 г (< 27 НГ): детям, находящимся на ИВЛ и имеющим клинически значимый ОАП, рекомендуется раннее проведение терапии (со 2—3 дня жизни). У 80 % из них в последующем формируется гемодинамически значимый ОАП.

Недоношенные новорожденные > 1000 г: рекомендуется проведение лечения только в случае гемодинамически значимого ОАП.

ОАП без значимых гемодинамических нарушений

Точный баланс жидкости.

Не допускать дефицита жидкости. Дефицит жидкости не способствует закрытию ОАП, но может ухудшить перфузию органов (функция почек). Гиповолемия потенцирует побочные действия индометацина и способствует развитию послеоперационной сердечной недостаточности (низкая преднагрузка и высокая постнагрузка на ЛЖ после лигирования ОАП).

  • Избегать анемии (повышенный СВ) и гипокапнии (усиливает лево-правый сброс через ОАП, изменения легочного и системного периферического сосудистого сопротивления).
  • Фуросемид может неблагоприятно влиять на персистирующий ОАП за счет его влияния на синтез простагландинов.
  • Необходимо тщательно оценивать противопоказания к терапии индометацином:
  • Почки: олигурия на протяжении последних 8 часов, креатинин > 1,8 мг/дл, мочевина > 50 мг/дл.
  • Система гемостаза: тромбоцитопения < 60/нл, патологические изменения в системе сосудистого гемостаза.
  • Внутричерепное кровоизлияние (ухудшение на протяжении последних 4 дней).
  • Прочие: септический шок, подозрение на НЭК (гемокультура?), состояние после недавней операции.

Осторожно: Дефицит жидкости или гиперволемия.

Лечение индометацином при гемодинамически значимом ОАП

  1. При введении препарата на протяжении 6 часов по сравнению с введением за 30 мин отмечается меньшее количество побочных явлений при одинаковом эффекте.
  2. При отсутствии эффекта после 12-часовой паузы возможно повторное введение.

  3. Альтернативные схемы: 0,1 мг/кг/сутки на протяжении 6 дней или 3 х 0,2 мг/кг в первые сутки, а затем в течение 5 дней по 0,2 мг/кг/день (меньший риск рецидива).

  4. Побочные явления:
  • транзиторная гипоперфузия головного мозга (ПВЛ?) и кишечника (НЭК?).
  • Олигурия: продолжительность олигурии. как правило, 24—72 часа. Существенно снизить введение жидкости (возможно: объем вводимой жидкости = объему выводимой). Рассмотреть введение допамина 2—4 мкг/кг/мин (обычно его эффект переоценивается).
  • Снижение агрегации тромбоцитов.

Альтернатива — терапия ибупрофеном

В последнее время большое количество публикаций, касающихся медикаментозного лечения гемодинамически значимого ОАП, посвящено ибупрофену.

Помимо того, что он столь же эффективен, как и индометацин, при терапии ибупрофеном отмечается меньшая частота побочных эффектов в виде олигурии и повышения уровня креатинина.

При его использовании отмечается более высокий клиренс Na+ и менее выраженное снижение церебрального кровотока.

Относительно частоты внутричерепных кровоизлияний, перивентрикулярной лейкомаляции (ПВЛ), некротического энтероколита (НЭК), гастроинтестинальных перфораций, кровотечений, а также длительности ИВЛ различий между индометацином и ибупрофеном не обнаружено. Однако согласно результатам проведенного метаанализа базы данных Cochrane, риск развития БЛД выше в случае терапии ибупрофеном.

Хотя профилактическое введение ибупрофена снижает частоту ОАП, в 60 % случаев ОАП закрывается спонтанно. В связи с этим, а также во избежание опасности развития побочных явлений терапии ибупрофеном, его профилактическое введение в настоящее время не рекомендуется.

Дозировка:

  • начальная доза 10 мг/кг в/в.
  • 2 и 3 дозы с 24-ти часовым интервалом: 5 мг/кг в/в.

Ввиду отсутствия данных касательно отдаленных результатов лечения, пока еще (4/2008) нельзя сказать окончательно, какой препарат предпочтительнее использовать для консервативного лечения ОАП.

Контроль эффективности лечения: допплерсонография, нейросонография.

Лигирование ОАП у детей

Показания:

  • Противопоказания к консервативному лечению индометацином или его неэффективность.
  • Быстрое клипирование ОАП предпочтительно у детей с выраженными клиническими проблемами, связанными с большим протоком.

Мероприятия в предоперационном периоде:

  • Получение согласия на оперативное вмешательство: разъяснение возможных осложнений (кровотечение, пневмо-, хилоторакс, парез возвратного и диафрагмального нервов, инфекция, стеноз перешейка аорты [по причине наличия в этой зоне ткани протока]).
  • Дефицит объема: Обязательно регидратировать и дополнительно поднять уровень гематокрита до 45—50 %. Держать наготове подогретые и проверенные концентрат эритроцитов и плазму.
  • Контроль нейросонографии.
  • Сосудистые доступы: 2 периферических доступа (сосуды головы или верхней конечности), лучше один силастиковый катетер и один периферический венозный катетер.
  • Продолжить титрование инфузионного раствора, который ребенок получал в отделении (постоянное введение глюкозы!).
  • Лабораторные анализы: группа крови, коагулограмма, контроль электролитов, общий анализ крови.
  • Интраоперационный мониторинг: ЧСС, артериальное давление, SaO2, рO2, рСO2, термометрия.
  • Избегать потерь тепла посредством обкладывания головы и конечностей ребенка теплоизолирующим материалом!

Внимание: при проведении любого вмешательства неонатолог должен контролировать вентиляцию и кровообращение ребенка. Операция выполняется в специально оборудованной для оперативных вмешательств недоношенным новорожденным операционной или прямо в отделении на открытой кроватке с обогревом.

Мероприятия в послеоперационном периоде:

Источник: https://www.sweli.ru/deti/do-goda/bolezni-detey-do-goda/otkrytyj-arterialnyj-protok-serdtsa-oap-u-nedonoshennykh-novorozhdennykh-detej-lechenie.html

Все об открытом артериальном протоке и его лечении

Открытый артериальный проток (ОАП) — это врожденный порок сердца, который приводит к нарушению работы сердца и легких.

Открытый артериальный проток представляет собой ненормальное соединение между аортой и легочной артерией. Этот проток имеется у всех детей до рождения, но спустя несколько часов после родов в норме он перекрывается. Если артериальный проток остается открытым, происходит нарушение работы сердца и кровообращения в сосудах легких.

Существует несколько основных причин развития этого заболевания. К ним относят: преждевременные роды, низкий вес при рождении, гипоксия во время рождения, краснуха у матери во время беременности, употребление алкоголя матерью во время беременности, синдром Дауна и другие хромосомные аномалии у ребенка.

Проявления открытого артериального протока зависят от его ширины: чем шире проток, тем тяжелее протекает заболевание и тем раньше появляются симптомы.

У большинства детей открытый артериальный проток не вызывает симптомов и выявляется лишь во время общего осмотра и прослушивания сердца на приеме у врача.

Читайте также:  Кровь на онкомаркеры: что это такое, что показывает, норма для женщин и мужчин

При большом диаметре протока могут появляться следующие симптомы: отсутствие прибавки в весе или потеря веса у ребенка, чрезмерная потливость, кашель, частые легочные инфекции (бронхиты, пневмонии) и пр.

В диагностике открытого артериального протока используется аускультация (прослушивание шумов сердца), УЗИ сердца (эхокардиография) и пр.

Лечение открытого артериального протока зависит от возраста ребенка, симптомов заболевания, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний и т.д. В лечении могут использоваться лекарственные методы, катетеризация сердца или хирургическая операция.

Что такое открытый артериальный проток?

Во время внутриутробного развития ребенок не дышит легкими, а кислород получает из крови матери. В этот период у всех детей между аортой и легочной артерией существует связь, по которой кровь, минуя легкие, попадает сразу в аорту. Этой связью является артериальный проток.

После рождения ребенка, когда он делает свой первый вдох, кровь начинает поступать в легкие, чтобы там обогатиться кислородом. Необходимость в артериальном протоке пропадает и поэтому он перестает функционировать.

В норме, уже через 13-18 часов после рождения ребенка артериальный проток перекрывается, а к 3 неделям жизни полностью зарастает.

Если же, по каким-либо причинам, артериальный проток остается открытым у ребенка старше 3 месяцев, говорят об открытом артериальном протоке (ОАП).

Почему развивается открытый артериальный проток?

В большинстве случаев так и не удается установить точную причину открытого артериального протока у ребенка. Тем не менее, есть определенные факторы риска, которые повышают вероятность развития этого заболевания:

  1. Преждевременное рождение ребенка (на сроке беременности до 37 недель). Чем меньше был срок беременности к моменту рождения ребенка, тем выше риск открытого артериального протока.
  2. Низкий вес при рождении (менее 2500 г) нередко сочетается с преждевременным рождением ребенка и также способствует незаращению артериального протока.
  3. Асфиксия (недостаток кислорода) во время рождения, который проявляется отсутствием дыхания в первые минуты после рождения, низкой оценкой по шкале Апгар (менее 3) является фактором риска открытого артериального протока.
  4. Хромосомные аномалии у новорожденного, такие как синдром Дауна, синдром Эдвардса и др. нередко сочетаются с пороками сердца, к которым относится открытый артериальный проток.
  5. Врожденная краснуха, которая появляется вследствие заражения матери во время первого триместра беременности, повышает риск врожденных пороков сердца, и в том числе, открытого артериального протока.
  6. Употребление алкоголя беременной женщиной.
  7. Женский пол: замечено, что у девочек открытый артериальный проток встречается в 2 раза чаще, чем у мальчиков.
  8. Наследственные формы открытого артериального протока встречаются достаточно редко, поэтому наличие открытого артериального протока у одного из детей в семье незначительно повышает риск этого заболевания у его братьев или сестер.

Проявления открытого артериального протока зависят от его ширины. Чем шире артериальный проток, тем тяжелее протекает заболевание и тем раньше появляются симптомы.

У большинства новорожденных детей с открытым артериальным протоком это заболевание никак не проявляется, то есть протекает бессимптомно.

Мы рассмотрим основные симптомы и признаки открытого артериального протока в зависимости от возраста ребенка.

Симптомы и признаки открытого артериального протока у детей до года

Как правило, открытый артериальный проток у детей до года не вызывает симптомов и без специального обследования у врача выявить заболевание достаточно трудно. Тем не менее, у некоторых детей с открытым артериальным протоком отмечаются следующие симптомы:

  1. Плохая прибавка в весе, или даже снижение веса
  2. Чрезмерная потливость
  3. Учащенное дыхание
  4. Затруднения во время кормления ребенка

Если открытый артериальный проток у ребенка широкий, то заболевание протекает тяжелее и проявляется следующими симптомами:

  1. Кашель
  2. Осиплый голос у ребенка по время плача
  3. Частые инфекции дыхательных путей (бронхиты, пневмонии)
  4. Плохая прибавка в весе, похудение, задержка умственного и физического развития

Симптомы и признаки открытого артериального протока у детей старше года и у взрослых

Если по какой-либо причине открытый артериальный проток не был выявлен на первом году жизни, то по мере взросления ребенка симптомы заболевания могут ухудшаться:

  1. Одышка (ощущение нехватки воздуха, учащенное дыхание) после незначительных физических нагрузок
  2. Чрезмерная утомляемость ребенка, усталость после непродолжительных активных игр
  3. Кашель, частые инфекционные заболевания дыхательных путей (бронхиты, пневмонии)
  4. Посинение кожи ног (цианоз) из-за нехватки кислорода в крови
  5. Плохая прибавка в весе.

Возможно ли самостоятельное закрытие артериального протока?

Самостоятельное (спонтанное) закрытие артериального протока возможно, и, как правило, случается в первые 3 месяца жизни ребенка. Особенно часто спонтанное закрытие артериального протока наблюдается у недоношенных детей. Если ребенку больше 3 месяцев, то закрытие артериального протока без лечения маловероятно.

Чем опасен открытый артериальный проток?

Даже если открытый артериальный проток протекает бессимптомно, всегда существует определенный риск осложнений, связанных с этим заболеванием. Именно поэтому раннее выявление и лечение открытого артериального протока крайне важно.

Открытый артериальный проток может привести к развитию следующих последствий:

  1. Бактериальный эндокардит — это опасное инфекционное заболевание, которое характеризуется нарушением работы клапанов сердца и высоким риском осложнений.
  2. Сердечная недостаточность и отек легких могут развиться при больших размерах открытого артериального протока, если не произвести своевременное лечение. Это опасные состояния, которые могут привести к смерти, поэтому при появлении признаков сердечной недостаточности (учащенное дыхание, частое сердцебиение, одышка, снижение артериального давления и др.) ребенок должен круглосуточно находиться под наблюдением врачей.
  3. Инфаркт миокарда — это отмирание участка мышечной ткани сердца, которое может привести к серьезным осложнениям (нарушение ритма сердца, сердечная недостаточность) и даже к смерти.
  4. Разрыв аорты — это чрезвычайно опасное осложнение, которое приводит к смерти. Аорта является самым крупным сосудом в теле человека, поэтому ее разрыв не совместим с жизнью.

Симптомы открытого артериального протока могут быть практически незаметными, однако чем раньше обнаружено заболевание, тем легче оно поддается лечению и тем выше шансы на полное выздоровление. Обратитесь вместе с ребенком к врачу, если заметите у него следующие симптомы:

  1. Плохая прибавка в весе
  2. Отказ от активных игр, сонливость
  3. Одышка при незначительных физических нагрузках
  4. Посинение кожи (цианоз) после физических нагрузок
  5. Частые инфекционные заболевания дыхательных путей, кашель

Эти симптомы не всегда говорят о наличии порока сердца у ребенка, но их появление требует тщательного смотра у врача и прослушивания шумов сердца.

Диагностика открытого артериального протока

Врач может заподозрить наличие открытого артериального протока у ребенка во время прослушивания сердца (аускультации). При открытом артериальном протоке в сердце просушиваются посторонние (патологические) шумы.

Если врач обнаруживает подозрительные шумы в сердце, то он назначает более тщательное обследование, которое включает следующие анализы:

  1. УЗИ сердца, или эхокардиография, с применением допплерографии позволяет с высокой точностью установить диагноз открытого артериального протока, а также уточнить его ширину и количество крови, которое проходит через этот проток. Кроме того, УЗИ сердца позволяет выявить другие пороки сердца, а также осложнения открытого артериального протока в виде чрезмерного утолщения левого желудочка и левого предсердия.
  2. Рентген грудной клетки позволяет определить размеры сердца, а также выявить возможные нарушения кровообращения в сосудах легких. При тяжелом течении открытого артериального протока размеры сердца значительно увеличены, а в сосудах легких наблюдается застой крови (вплоть до отека легких).
  3. ЭКГ (электрокардиография) показывает нормальные результаты при небольших размерах открытого артериального протока. Если заболевание протекает тяжелее, то могут выявляться признаки утолщения левого желудочка и левого предсердия. Эти признаки говорят о нарушении кровообращения в сосудах легких и о повышенной нагрузке на сердце.
  4. Катетеризация сердца — это обследование, во время которого в одну из вен или артерий вводится длинная трубочка (катетер), которая достигает сердца и позволяет выявить пороки сердца, а также признаки нарушения его работы. Катетеризация сердца проводится не только с целью диагностики пороков сердца, но иногда применяется и для их лечения. Так, например, во время катетеризации сердца возможно перекрыть открытый артериальный проток (см. лечение).

Лечение открытого артериального протока

Лечение открытого артериального протока зависит от возраста ребенка, симптомов заболевания, ширины артериального протока, наличия сопутствующих пороков сердца и осложнений. Основные методы лечения открытого артериального протока это: лекарственное лечение, катетеризация сердца и хирургическая операция по перевязке артериального протока.

Лечение открытого артериального протока без операции

Лечение открытого артериального протока с помощью лекарств назначается в том случае, если симптомы заболевания не выражены, нет сопутствующих пороков сердца, а также осложнений.

Как правило, медикаментозное лечение назначается детям до года.

Весь период лечения до закрытия артериального протока, ребенок находится под тщательным наблюдением врачей, которые следят за работой сердца и легких.

  1. Во время лечения ребенку назначается специальная диета, а также ограничение употребления жидкостей (молока, воды, соков, чая и пр.) Ограничение питья значительно повышает успешность проводимого лечения.
  2. Для улучшения работы легких и снижения застоя крови в сосудах легких может применяться специальная методика, называемая положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ). Для ее осуществления на лицо ребенку надевают специальную маску, подключенную к дыхательному аппарату.

В лечении открытого артериального протока применяются следующие лекарства:

  1. Нестероидные противовоспалительные средства: Индометацин или Ибупрофен. Эти лекарства способствуют закрытию артериального протока. Доза препарата зависит от веса ребенка и рассчитывается лечащим врачом. Отмечено, что чем меньше возраст ребенка на момент начала лечения, тем выше шансы на полное закрытие артериального протока. Наиболее оптимальным возрастом для лекарственного лечения считаются первые 10-14 дней после рождения.
  2. Лечение с помощью Индометацина и Ибупрофена имеет свои противопоказания и побочные эффекты, поэтому перед началом лечения врач тщательно анализирует риски и преимущества медикаментозного лечения.
  3. Антибиотики назначают ребенку с целью профилактики таких серьезных осложнений, как бактериальный эндокардит и пневмония.
  4. Если у ребенка есть симптомы сердечной недостаточности (учащенное сердцебиение, снижение артериального давления, признаки отека легких), то могут быть назначены мочегонные лекарства, Дигоксин и другие средства, помогающие сердцу выполнять свои функции.

Катетеризация сердца

Если медикаментозное лечение открытого артериального протока не дало результата, либо было невозможно из-за противопоказаний, то ребенку может быть назначена катетеризация сердца.

Катетеризация сердца все чаще применяется в лечении открытого артериального протока в связи с высокой эффективностью и достаточно низким риском осложнений.

Эта процедура проводится детям старше года или взрослым.

Для проведения катетеризации сердца не производится крупных разрезов на коже, а все манипуляции осуществляются врачом с помощью длинного катетера, введенного в одну из крупных вен или артерий. Успешность катетеризации сердца во многом зависит от опыта кардиолога, который производит процедуру.

Лечение открытого артериального протока с помощью операции

Операция по перевязыванию открытого артериального протока может быть произведена в любом возрасте, даже у недоношенных новорожденных детей.

Однако, в связи с определенными рисками, новорожденным детям операцию назначают в случае острой необходимости: если артериальный проток имеет большой диаметр и есть признаки сердечной недостаточности.

У детей старше года и у взрослых операция по перевязке артериального протока может быть произведена в плановом порядке (если лекарственное лечение и катетеризация сердца не дали результата).

Наиболее успешные результаты операции могут быть получены, если перевязка открытого артериального протока производится в первые 3 года жизни ребенка.

После лечения открытого артериального протока

После успешного лечения открытого артериального протока, независимо от того, каким способом было достигнуто закрытие протока (лекарственным или хирургическим), ребенку необходимо в течение года находиться под тщательным наблюдением врачей.

Если ребенку предстоит посетить стоматолога, то для профилактики инфекционных осложнений рекомендуется краткий курс приема антибиотиков.

Если открытый артериальный проток является единственной проблемой (то есть, нет других пороков сердца, аномалий развития и пр.), то прогноз для выздоровления благоприятный. Как правило, сразу после закрытия артериального протока симптомы заболевания исчезают. Ребенок может вести активный образ жизни наравне со сверстниками.

Читайте также:  Заменное переливание крови у детей: новорожденных, показания

Чем старше возраст ребенка на момент обнаружения открытого артериального протока, тем выше риск остаточных изменений в легких даже после успешного закрытия протока.

Источник: https://www.BabyBlog.ru/user/id835137/115137

Открытый артериальный проток сердца (ОАП) у недоношенных новорожденных детей: лечение, причины, симптомы, признаки

У подавляющего большинства доношенных новорожденных АП закрывается к 3-м суткам жизни, но у некоторых детей, особенно у недоношенных с заболеванием легких, закрытие протока задерживается.

Некоторые исследования показали взаимосвязь между сохраняющимся ОАП и БЛД, ВЖК, некротическим энтероколитом ил очным кровотечением и риском смерти. Тем не менее в настоящее время взаимосвязь ОАП с другими заболеваниями и состояниями недоношенных детей не доказана.

В ретроспективном исследовании более консервативною подхода в лечении открытого артериального протока не обнаружили изменений в частоте БЛД, сепсиса, ретинопатии, неврологических нарушений и смерти, а частота некротического энтероколита даже уменьшилась при консервативном ведении, несмотря на то что АП функционировал дольше.

Вероятно, их возникновение зависит не только от наличия ОАП, но и от степени недоношенности/незрелости ребенка, а также от проводимой терапии открытого артериального протока.

Причины открытого артериального протока у недоношенных новорожденных детей

Факторы риска ОАП по результатам метаанализов и отдельных исследований

Повышают риск открытого артериального протока

  • РДС
  • Меньшая масса тела и гестационный возраст
  • Гипотрофия
  • Лечение сурфактантом
  • «Либеральное» назначение жидкости
  • Антенатальное введение индометацина матери
  • Назначение матери MgSO4
  • Инфекции
  • Тромбоцитопения
  • Фототерапия?

Снижают риск открытого артериального протока

  • АГК
  • Постнатальные
  • ГКС
  • Ограничение жидкости
  • Кофеина цитрат
  • ПТВ

Патогенез/гемодинамика открытого артериального протока

Внутриутробно проток поддерживается открытым вследствие высокой концентрации циркулирующих простагландинов (особенно простагландина Е2) и оксида азота.

Постнатальному закрытию АП способствует несколько механизмов:

  • повышение РаO2;
  • снижение АД внутри протока;
  • снижение концентрации простагландина Е2 вследствие отделения плода от плаценты и повышения его выведения через легкие;
  • уменьшение количества рецепторов простагландина Е2 в стенке протока.

У недоношенных новорожденных чувствительность к вазоконстрикторному эффекту кислорода снижена, а чувствительность к вазодилататорам простагландина Е2 и оксида азота, наоборот, повышена; в результате АП чаще остается открытым, приводя к шунтированию, которое может способствовать важным гемодинамическим последствиям. В зависимости от соотношения давления в легочной артерии и аорте регистрируется непрерывный шунт, чаще левоправый, так как в большинстве случаев давление в аорте больше, чем в легочной артерии Реже отмечается праволевое (иногда у недоношенных новорожденных развивается ПЛГ) и двунаправленное шунтирование.

Левоправый шунт увеличивает легочный кровоток, приводит к повышению давления в легочных капиллярах, пропотеванию жидкости и в конечном и юте к отеку легкого, инактивации сурфактанта, а иногда — развитию истиной пневмонии.

Увеличение венозного возврата к сердцу вызывает дилатацию его левых отделов, в первую очередь это касается левого предсердия. Степень увеличения левого предсердия относительно корня аорты является одним из достоверных признаков величины шунтирования.

Другим важным аспектом клинической значимости ОАП является обеднение большого круга кровообращения, которое приводит к гипоперфузии почек, кишечника и мозга. Эти органы получают меньший кровоток из-за комбинации ни того перфузионного давления и локальной вазоконстрикции.

При длительном функционировании открытого артериального протока возможно развитие признаков недостаточности кровообращения.

Тем не менее в настоящее время полагают, что открытый артериальный проток у недоношенных новорожденных является физиологическим состоянием, при котором происходит праволевое шунтирование в первые дни после рождения, когда ЛСС высокое, и левоправое — в случае тяжелых заболеваний легких, когда будет полезно усиление легочного кровотока (повышает легочную перфузию).

Симптомы и признаки открытого артериального протока у недоношенных новорожденных детей

Клинические проявления шунта через АП зависят от его диаметра и сосудистого сопротивления системной и легочной циркуляции.

После рождения системное сосудистое сопротивление в нормальных условиях почти постоянное, поэтому направление и величина шунта через АП главным образом зависят от изменения ЛСС.

Поскольку ЛСС после рождения обычно постепенно снижается, левоправый шунт может со временем увеличиваться.

С определенной долей условности клиническую картину можно разделить на раннюю и позднюю.

Ранние признаки (1-я неделя жизни; типичные симптомы часто отсутствуют — «silent ductus»):

  • В первые дни жизни возможны острые нарушении легочной и центральной гемодинамики:
    • усугубление тяжести РДС, развитие легочного кровотечения, нестабильность оксигенации;
    • со стороны системной гемодинамики значительная артериальная гипотензия, шок, снижение диуреза, метаболический/смешанный ацидоз.
  • Гемодинамически значимый открытый артериальный проток в первые 2-3 дня жизни часто аускультативно не определяется, и появление шума можно считать скорее нетипичным.
  • Высокое пульсовое давление не характерно.

Поздние признаки:

  • Длительная зависимость от ИВЛ, СРАР, дыхательный ацидоз, персистирующий метаболический ацидоз. При попытке снижения давления в дыхательных путях возможно ухудшение состояния, нарастание влажных хрипов в легких, отек легких.
  • Систолический или систолодиастолический шум.
  • Большое пульсовое давление, видимый (увеличенный) сердечный толчок.
  • При длительном функционировании открытого артериального протока развиваются типичные признаки недостаточности кровообращения: тахипноэ, тахикардия, гепатомегалия, признаки отека легких, ухудшение состояния при внутривенной объемной нагрузке, после кормления. Дети медленно и неравномерно набирают вес. Отмечаются кардиомегалия, гипертрофия миокарда.

Поскольку у новорожденных с ЭНМТ даже в случае функционального закрытия ОЛИ после рождения редко происходит глубокая ишемия мышечной стенки сосуда и его анатомическое ремоделирование, создаются предпосылки для повторных открытий протока. Пусковым фактором позднего (после 7 сут. жизни) открытия протока чаще всего является инфекционный процесс, иногда некротический энтероколит.

Обследование

ЭхоКГ. Появление клинических признаков, характерных для открытого артериального протока, должно быть подтверждено при помощи ЭхоКГ. В качестве ЭхоКГ-показателей ОАП используются следующие:

  • размер АП, его соотношение с диаметром аорты;
  • максимальная скорость трансдуктального кровотока; характер трансдуктального кровотока (рестриктивный, нерестриктивный), его направление;
  • оценка системной и органной перфузии (наличие или отсутствие диастолического потока, наличие ретроградного кровотока) в средней мозговой, верхней мезентериальной и почечной артериях;
  • оценка объемной перегрузки левых отделов (по скорости митральной регургитации);
  • оценка размеров левого предсердия, левого желудочка, соотношения левое предсердие/аорта;
  • оценка систолической перегрузки левых отделов.

Наиболее важными показателями являются диаметр протока (>1,5 мм), направление сброса по нему (левоправый), соотношение левое предсердие/ корень аорты (>1,4).

Рентгенография органов грудной клетки:

  • возможна кардиомегалия различной степени за счет увеличения размеров левого предсердия, левого желудочка, восходящей аорты;
  • усиление легочного сосудистого рисунка, интерстициальный отек легких.

При небольшом открытом артериальном протоке рентгенологические данные могут быть нормальными. На рентгенологическую картину может влиять степень респираторной поддержки (ДО, PEEP, MAP).

ЭКГ. Данные ЭКГ неспецифичны и мало помогают в диагностике, при длительно функционирующем протоке возможна регистрация перегрузки левых отделов сердца.

BNP. Так как частые ЭхоКГ-исследования больного не всегда возможны, продолжается поиск других маркеров гемодинамически значимого ОАП. В настоящее время таковыми считаются BNP (B-type natriuretic peptide) и его предшественник NT-proBNP.

BNP является вазорегуляторным пептидом, который высвобождается желудочками сердца в ответ на нагрузку давлением или объемом. Гемодинамически значимый АП является причиной перегрузки левого предсердия и в дальнейшем — левого желудочка, что приводит к повышению продукции BNP и NT-proBNP.

Оба маркера показали себя хорошими индикаторами у новорожденных и могут применяться в диагностике и мониторинге открытого артериального протока, таким образом снижая необходимость проведения ЭхоКГ, а в некоторых случаях позволяя избежать рисков ненужного назначения медикаментозного лечения.

Есть данные, что комбинация измерения концентрации BNP ЭхоКГ улучшит диагностическую и прогностическую ценность каждою из методов.

Лечение открытого артериального протока у недоношенных новорожденных детей

Принятие решения о лечении открытого артериального протока определяйся клиническими, рентгенологическими и ЭхоКГ-данными.

Большинство врачей начинают лечение в следующей ситуации: диаметр протока более 1,5 мм, персе фиктивный левоправый шунт, клинические (необходимость в дыхательной поддержке, персистирующий метаболический ацидоз, тахикардия, высокое пульсовое давление) и рентгенологические признаки повышения легочного кровотока.

Безусловно, у значительной части детей АП будет закрываться спонтанно, без лечения. По наблюдению van Overmeire, и конце 1-й недели жизни ОАП закрывается у 80% недоношенных детей с гестационым возрастом 26-31 нед., находящихся на ИВЛ. С каждой неделей жизни вероятность спонтанного закрытия увеличивается.

Но вероятность самостоятельного закрытия тем ниже, чем меньше гестационный возраст ребенка и больше диаметр протока. В проспективном исследовании оценивали частоту спонтанного закрытия АП у 65 недоношенных детей с массой тела менее 1500 г.

У 49% детей проток закрылся к 7-му дню жизни, 2/3 из них составляли дети с массой тела более 1000 г. У 97% детей этой весовой категории проток закрылся без вмешательства до момента выписки из стационара.

Задержка с лечением открытого артериального протока как минимум до конца 1-й недели жизни поможет избежать ненужною риска лечения у больных, у которых проток закроется спонтанно.

Существует 3 вида лечения открытого артериального протока:

  1. Консервативное.
  2. Медикаментозное.
  3. Хирургическое.

Консервативное лечение

  • Ограничение вводимой жидкости: ограничение назначаемой жидкости менее 170 мл/кг/сут. связано с меньшей частотой открытого артериального протока. Возможны и большие ограничения, но следует учитывать, что уменьшение объема вводимой жидкости в случае, когда ребенок имеет гемодинамически значимый ОАП, может привести к снижению ударного объема, сердечного выброса и ухудшать тканевую перфузию.
  • СРАР, ИВЛ с PEEP >5 см вод.ст.: PEEP может повышать легочное сосудистое сопротивление, предупреждать отек легких.
  • Коррекция анемии: отмечено, что повышение концентрации гемоглобина снижает левоправое шунтирование.
  • Поддержание некоторой степени ацидоза (например, разрешенная гиперкапния) повысит ЛСС; также следует избегать дыхательного или метаболического алкалоза, при котором снижается ЛСС.
  • У недоношенных новорожденных с ОАП и артериальной гипотензией назначение допамина в дозе менее 10 мкг/кг/мин повышает ЛСС и снижает левоправое шунтирование через АП.

Применение диуретиков должно быть ограничено лечением отека легких, левожелудочковой недостаточности у больных, ожидающих перевязки протока. Дигоксин для лечения открытого артериального протока не применяется вследствие его небольшой гемодинамической пользы и высокой токсичности.

Применение высоких концентраций вдыхаемого кислорода с целью закрытия АП в настоящее время не считается стандартом лечения.

Медикаментозное лечение

Индометацин — неспецифический ингибитор простагландинсинтетазы, первый препарат, который начал применяться для лечения открытого артериального протока у новорожденных.

В большинстве случаев эффективно закрывает АП, хотя, по некоторым данным, частота повторного открытия высока — достигает 35-50%.

Применение индометацина снижает ренальный, мезентериальный, церебральный кровоток, приводит к олигурии, в комбинации с постнатальными ГКС увеличивает риск перфорации ЖКТ и развития некротического ипероколита.

Ибупрофен является ингибитором циклооксигеназы-1 и -2 — ферментов, которые необходимы для превращения арахидоновой кислоты в простагландин.

Так же эффективно закрывает ОАП, как индометацин, но по сравнению с ним снижает риск некротического энтероколита и транзиторной почечной недостаточности; однако, возможно, увеличивает риск ХЗЛ.

Метаанализ показал большую эффективность ибупрофена при приеме внутрь, чем при введении его внутривенно, но авторы считают, что для рутинного применения необходимы дальнейшие исследования.

Эффективность индометацина и ибупрофена зависит от гестационного и постнатального возраста. Чем позднее после рождения и чем менее зрелому ребенку вводится ингибитор циклооксигеназы, тем менее он эффективен для закрытия АП.

Следует отметить, что лечение этими препаратами, кроме закрытия АП, не влияет на другие исходы: не снижает смертность, частоту БЛД, некротического энтероколита и ВЖК (за исключением профилактического применения индометацина, которое снижает частоту ВЖК).

Другие нестероидные противовоспалительные средства. Предпринималась попытка применения ацетилсалициловой кислоты, но препарат оказался в 2 раза менее эффективен, чем индометацин. Описаны случаи благоприятного лечения путем назначения парацетамола внутрь и внутривенно. Большие перспективы у ректального введения нестероидных противовоспалительных средств.

Хирургическое лечение

В большинстве случаев хирургическая перевязка является резервом для детей, у которых открытый артериальный проток остается симптоматическим после двух курсов медикаментозного лечения или есть противопоказания для ею назначения.

Операция, выполненная в сроке более 28 дней жизни, приводит к меньшей сердечно-легочной нестабильности в послеоперационный период, чем сделанная раньше этого срока. У детей 23-25 нед. гестации, которым проток перевязывался в возрасте старше 2 нед.

, показатели смертности или заболеваемости бы ли ниже чем у детей, оперированных в первые 2 недели жизни.

Источник: http://www.wyli.ru/deti/do-goda/bolezni-detej-do-goda/otkrytyj-arterialnyj-protok-serdtsa-oap-u-nedonoshennykh-novorozhdennykh-detej-lechenie-prichiny-simptomy-priznaki.html

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector