Геморрагический шок: у детей, в акушерстве, классификация, степени тяжести, симптомы, первая помощь

Рассказать ВКонтакте Поделиться в Одноклассниках Поделиться в Facebook

В медицинской терминологии геморрагический шок — это критическое состояние организма при большой кровопотере, которое требует неотложной помощи.

В результате снижается кровоснабжение органов и возникает полиорганная недостаточность, проявляющаяся тахикардией, бледностью кожных покровов и слизистых, а также падением артериального давления.

При своевременно не оказанной помощи очень велика вероятность летального исхода. Подробнее об этом состоянии и доврачебных мероприятиях далее.

Что такое геморрагический шок

Такое понятие соответствует стрессовому состоянию организма при резком снижении объема крови, циркулирующей по сосудистому руслу. В условиях повышенного венозного тонуса. Простыми словами это можно описать так: совокупность реакций организма при острой кровопотере (более 15-20% всего количества). Несколько важных факторов об этом состоянии:

  1. Шок геморрагический (ГШ) по МКБ 10 кодируют R 57.1 и относят к гиповолемическим состояниям, т.е. обезвоживанию. Причина в том, что кровь является одной из жизненно важных жидкостей, поддерживающих организм. Гиповолемия же наступает и в результате травматического шока, а не только геморрагического.
  2. Нарушения гемодинамики при низкой скорости кровопотери нельзя считать гиповолемическим шоком, даже если она составляет около 1,5 л. Это не приводит к таким же серьезным последствиям, ведь включаются механизмы компенсации. По этой причине геморрагическим считается только шок при резкой кровопотере.

У детей

Существует несколько особенностей клиники ГШ у детей. К ним можно отнести то, что:

  1. Может развиться в результате не только кровопотери, но и других патологий, связанных с нарушением питания клеток. Кроме того, у ребенка это состояние характеризуется более тяжелыми симптомами.
  2. Необратимой же может быть потеря всего 10% от объема циркулирующей крови, когда у взрослых даже четверть ее легко возмещается.

Иногда геморрагический шок возникает даже у новорожденных, что может быть связано с незрелостью всех систем. Еще причинами выступают повреждение внутренних органов или пупочных сосудов, отслоение плаценты и внутричерепные кровотечения. Симптомы проявления у детей схожи с характерными признаками у взрослых. В любом случае такое состояние у ребенка является сигналом опасности.

Геморрагический шок: у детей, в акушерстве, классификация, степени тяжести, симптомы, первая помощь

У беременных

При беременности организм женщины физиологически адаптируется ко многим изменениям.

В том числе повышается объем циркулирующей крови, или ОЦК, примерно на 40% для обеспечения маточно-плацентарного кровотока и подготовки к потере крови во время родов.

Организмом нормально переносится уменьшение ее количества на 500-1000 мл. Но есть зависимость от роста и веса беременной. У тех, кто меньше по этим параметрам, потеря 1000-1500 мл крови будет переноситься тяжелее.

В гинекологии понятие шока геморрагического тоже имеет место быть. Такое состояние может возникнуть при массивном кровотечении во время беременности, в период родов или же после них. Причинами здесь выступают:

  • низко расположенная или преждевременно отслоившаяся плацента;
  • разрыв матки;
  • оболочечное прикрепление пуповины;
  • травмы родовых путей;
  • атония и гипотония матки;
  • приращение и плотное прикрепление плаценты;
  • выворот матки;
  • нарушение свертываемости.

Признаки геморрагического шока

Из-за патологического нарушения микроциркуляции крови происходит нарушение своевременного поступления в ткани кислорода, энергетических продуктов и питательных веществ.

Наступает кислородное голодание, которое максимально быстро нарастает в легочной системе, из-за чего учащается дыхание, появляется одышка и возбуждение.

Компенсаторное перераспределение крови приводит к уменьшению ее количества в мышцах, на что может указывать бледность кожи, холодные и влажные конечности.

Наряду с этим происходит метаболический ацидоз, когда происходит повышение вязкости крови, которая постепенно закисляется накопившимися шлаками. На разных стадиях шок может сопровождаться другими признаками, такими как:

  • тошнота, сухость во рту;
  • сильное головокружение и слабость;
  • тахикардия;
  • уменьшение почечного кровотока, что проявляется гипоксией, некрозом канальцев и ишемией;
  • потемнение в глазах, потеря сознания;
  • снижение систолического и венозного давления;
  • запустение подкожных вен на руках.

Причины

Геморрагический шок наступает при потере 0,5-1 литра крови наряду с резким снижением ОЦК. Основной причиной этого являются травмы с открытым или закрытым повреждением сосудов.

Кровотечения могут возникнуть и после операции, при распаде раковых опухолей на последней стадии болезни или прободении желудочной язвы.

Особенно часто геморрагический шок отмечается в области гинекологии, где он является следствием:

  • внематочной беременности;
  • досрочной отслойки плаценты;
  • послеродовых кровотечений;
  • внутриутробной гибели плода;
  • травм половых путей и матки при родах;
  • эмболии сосудов околоплодными водами.

Геморрагический шок: у детей, в акушерстве, классификация, степени тяжести, симптомы, первая помощь

Классификация геморрагического шока

При определении степени геморрагического шока и в целом классификации этого состояния используется комплекс параклинических, клинических и гемодинамических показателей.

Основное значений имеет шоковый индекс Альговера. В зависимости от него выделяют несколько стадий компенсации, т.е.

возможности организмом восстановить потери крови, и степени тяжести состояния при ГШ в целом с конкретными признаками.

Стадии компенсации

Признаки проявления зависят от стадии геморрагического шока. Общепринятой является разделение его на 3 фазы, которые определяются степенью нарушения микроциркуляции и выраженностью сосудистой и сердечной недостаточности:

  1. Первая стадия, или компенсация (синдром малого выброса). Потеря крови здесь составляет 15-25% от всего объема. Организм перераспределяет жидкость в организме, переводя ее из тканей в сосудистое русло. Этот процесс называется аутогемодилюцией. Что касается симптомов, то больной находится в сознании, может отвечать на вопросы, но у него отмечаются бледность, слабый пульс, похолодание конечностей, низкое артериальное давление и увеличение сокращений сердца до 90-110 ударов в минуту.
  2. Вторая стадия, или декомпенсация. В эту фазу уже начинают появляться симптомы кислородного голодания мозга. Потеря составляет уже 25-40% от ОЦК. Из признаков отмечается нарушение сознания, появление пота на лице и теле, резкое снижение артериального давления, ограничение мочевыделения.
  3. Третья стадия, или декомпенсированный необратимый шок. Является необратимой, когда состояние больного уже крайне тяжелое. Человек находится без сознания, кожа у него бледная с мраморным оттенком, а артериальное давление продолжает падать до минимума в 60-80 миллиметров рт.ст. или даже не определяется. Кроме того, на локтевой артерии не прощупывается пульс, он слегка ощущается только на сонной. Тахикардия же доходит до 140-160 ударов в минуту.

Шоковый индекс

Разделение по стадиям ГШ происходит по такому критерию, как шоковый индекс. Он равен отношению пульса, т.е. частоты сердечных сокращений, к систолическому давлению. Чем опаснее состояние пациента, тем больше этот индекс. У здорового человека он не должен превышать 1. В зависимости от степени тяжести данный показатель изменяется так:

  • 1,0-1,1 – легкая;
  • 1,5 – среднетяжелая;
  • 2,0 – тяжелая;
  • 2,5 – крайне тяжелая.

Степени тяжести

Классификация степеней тяжести ГШ основана на шоковом индексе и количестве потерянной крови. В зависимости от этих критериев выделяются:

  1. Первая легкая степень. Потеря составляет 10-20% объема, ее количество не превышает 1 литр.
  2. Вторая средняя степень. Кровопотери могут быть от 20 до 30% в пределах до 1,5 литров.
  3. Третья тяжелая степень. Потери составляют уже около 40% и достигают 2 литров.
  4. Четвертая крайне тяжелая степень. В этом случае потери уже превышают 40%, что по объему составляют более 2 литров.

Геморрагический шок: у детей, в акушерстве, классификация, степени тяжести, симптомы, первая помощь

Диагностика геморрагического шока

Основой диагностики на наличие ГШ является определение величины потери крови и обнаружение кровотечения со степенью его интенсивности. Помощь в этом случае составляют следующие мероприятия:

  • уточнение объема безвозвратно потерянной крови для сравнения ее с расчетным ОЦК и размерами инфузионной терапии;
  • определение состояния кожных покровов – температуры, цвета, характера наполнения периферических и центральных сосудов;
  • слежение за изменением основных показателей, таких как артериальное давление, частота сердечных сокращений и дыхания, степень насыщения крови кислородом;
  • наблюдение за минутным и часовым диурезом, т.е. мочеиспусканием;
  • расчет шокового индекса;
  • рентгенологическая оценка органов кровообращения и дыхания;
  • измерение концентрации гемоглобина и сравнение его с показателем гематокрита для исключения анемии;
  • эхокардиография;
  • изучение биохимического состава крови.

Определение величины кровопотери

Главным критерием диагностики ГШ является определение объема кровопотери. По теряющему сознание человеку сложно точно сказать, сколько крови ушло. Для определения этого количества используются специальные методы из двух групп:

  1. Непрямые. Эти способы основаны на визуальной оценке состояния больного посредством изучения пульса, цвета кожи, артериального давления, дыхания.
  2. Прямые. Заключаются в определенных действия, таких как взвешивание салфеток, пропитанных кровью, или самого больного.

Основным показателем непрямых методов определения объема потерянной крови является шоковый индекс. Его значение можно определить по признакам, наблюдающимся у пациента.

После этого конкретную величину шокового индекса соотносят с примерным объемом потерянной крови, которому он соответствует. Этот способ можно использовать на догоспитальном этапе.

В стационарных же условиях пациента срочно подвергают лабораторным исследованиям, взяв у него кровь на анализ.

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови

Самым опасным осложнением гиповолемического шока является синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания или ДВС-синдром.

Он проявляется нарушением макроциркуляции, в результате которого останавливается микроциркуляция, что ведет к отмиранию жизненно важных органов. Первыми страдают сердце, легкие и головной мозг. Затем атрофируются мягкие ткани и появляется ишемия.

ДВС-синдром — состояние, когда при контакте с кислородом кровь начинает свертываться еще в сосудах. Из-за этого образуются тромбы, которые и нарушают процесс циркуляции.

Геморрагический шок: у детей, в акушерстве, классификация, степени тяжести, симптомы, первая помощь

Неотложная помощь при геморрагическом шоке

Доврачебная помощь зависит от причины ГШ. В случае наступления этого состояния из-за травмы, кровопотеря происходит медленно, поэтому организм быстро реагирует, включая компенсационные ресурсы и восстанавливая кровяные тельца.

В таком случае очень низок риск летального исхода. Если же причиной кровопотери является повреждение аорты или артерии, то здесь может помочь только сшивание сосудов и вливание большого количества донорской плазмы.

В качестве временной меры используется физраствор, не допускающий ослабления организма.

Алгоритм действий

Первая помощь при геморрагическом шоке, которую сможет оказать не врач, заключается в остановке кровотечения. Для этого нужно знать его причину:

  1. При открытой видимой ране необходимо воспользоваться поясом или жгутом, чтобы передавить поврежденные сосуды. В результате уменьшится циркуляция крови, но это даст только несколько дополнительных минут. Пациент при этом должен лежать. Ему стоит давать обильное питье и согревать теплыми одеялами.
  2. При невозможности установить причину кровопотери или же в случае внутреннего кровотечения требуется незамедлительно начинать введение кровезаменителей. Непосредственно устранением кровотечения может заниматься только хирург.
  3. При разрыве питающих сосудов – установить точную причину без доврачебного осмотра нельзя. В этом случае нужно срочно вызывать скорую.

Лечение геморрагического шока

Лечение ГШ направлено на устранение причины кровотечения. Показанием к оперативному вмешательству является ГШ второй степени. После этого проводятся следующие лечебные мероприятия:

  • механическое освобождение полости рта и носоглотки для устранения проблем с дыханием;
  • обезболивание медикаментами, которые не воздействуют на кровообращение и дыхание;
  • борьба с расстройством кровообращения, в том числе обезвоживанием за счет введения кровезаменителей или препаратов крови через катетеризацию подключичной вены;
  • стабилизация диуреза и поддержанием его активным на уровне примерно 50-60 мл в час.

Геморрагический шок: у детей, в акушерстве, классификация, степени тяжести, симптомы, первая помощь

Объем крови для переливания

Для восполнения объемов крови специалисты проводят вливание кровезаменителей или донорской крови, ведь растворов и плазмы может не хватать. По какому пути проводить лечение, зависит от величины кровопотери. В этом случае врачи пользуются следующими правилами:

  • при кровопотере менее 25% от общего объема циркулирующей крови можно ограничиться вливанием кровезаменителей;
  • маленьким детям или новорожденным дополнительно вливают эритроцитарную массу, составляющую половину объема;
  • при снижении ОЦК до на 35% показано использование эритроцитарной массы и кровезаменителей, которые берутся в пропорции 1:1;
  • обязательным условием является превышение объема переливаемых жидкостей над кровопотерей на 15-20%;
  • тяжелый шок со снижением объема ОЦК на 50% компенсируется кровезаменителями с эритроцитарной массой (2:1), величина которых в два раза больше потерянной крови.
Читайте также:  Сегментоядерные нейтрофилы: функции, норма у новорожденных, детей, подростков, взрослых, патология

Возможные последствия

Точно сказать о развитии конкретных последствий после значительной кровопотери сложно. Они зависят от массивности кровотечения, количества потерянного ОЦК и физиологии самого пациента. У кого-то происходит нарушение работы нейронной системы, у других отмечается только слабость, хотя есть и случаи с мгновенной потерей сознания. Из возможных последствий выделяются:

  1. Почечная недостаточность, повреждение слизистой легких или частичная атрофия головного мозга. Такие последствия могут возникать даже при своевременно проведенной инфузионной терапии.
  2. После сильного шока 2-4 стадии в большинстве случаев необходима длительная реабилитация с восстановлением нормального функционирования мозга, почек, легких и печени. Выработка новой крови занимает 2-4 дня.
  3. При послеродовом шоке возможна потеря репродуктивной функции вследствие удаления маточных труб или матки.

Видео: что такое шок

Геморрагический шок: у детей, в акушерстве, классификация, степени тяжести, симптомы, первая помощь Что же такое ШОК?

Внимание! Информация, представленная в статье, носит ознакомительный характер. Материалы статьи не призывают к самостоятельному лечению. Только квалифицированный врач может поставить диагноз и дать рекомендации по лечению, исходя из индивидуальных особенностей конкретного пациента.

Источник: https://sovets.net/11950-gemorragicheskij-shok.html

Геморрагический шок: причины, диагностика, неотложная помощь

Геморрагический шок: у детей, в акушерстве, классификация, степени тяжести, симптомы, первая помощь

Геморрагический шок (ГШ) связан с острой кровопотерей, в результате чего нарушается макро- и микроциркуляция, развивается синдром полиорганной и полисистемной недостаточности. Резкое и обильное кровотечение приводит к тому, что в организме прекращается адекватный тканевый обмен. В результате происходит кислородное голодание клеток, кроме того, ткани недополучают питательные вещества, а токсичные продукты не выводятся.

СОДЕРЖАНИЕ:

[contents]

Геморрагический шок связан именно с интенсивным кровотечением, в результате чего происходят резкие гемодинамические нарушения, последствия которых могут быть необратимыми. Если кровотечение медленное, то организм успевает включить компенсационные механизмы, что позволяет уменьшить последствия нарушений.

Причины и патогенез геморрагического шока

Так как в основе геморрагического шока лежит обильное кровотечение, то выделяют всего 3 возможные причины такого состояния:

  • если произошло спонтанное кровотечение;
  • интенсивная кровопотеря может возникнуть в результате травмы;
  • причиной потери большого объема крови может стать оперативное вмешательство.

В акушерстве геморрагический шок – распространенное состояние. Это главная причина материнской смертности. Состояние может вызываться:

  • досрочной отслойкой или предлежанием плаценты;
  • гипотонией и атонией матки;
  • акушерскими травмами матки и половых путей;
  • внематочной беременностью;
  • послеродовой кровопотерей;
  • эмболией сосудов околоплодных вод;
  • внутриутробной гибелью плода.

Кроме акушерских проблем геморрагическим шоком могут сопровождаться некоторые онкологические патологии и септические процессы, связанные с массивным некрозом тканей и эрозиями сосудистых стенок.

Патогенез геморрагического шока будет зависеть от многих факторов, но в основном определяется скоростью кровопотери и исходным состоянием здоровья пациента. Большую опасность вызывает именно интенсивное кровотечение. Медленная гиповолемия даже со значительными потерями будет менее опасна своими последствиями.

Схематично механизм развития состояния можно описать следующим образом:

  • за счет острого кровотечения снижается объем циркулирующей крови (ОЦК);
  • так как процесс происходит быстро, то организм не включает защитные механизмы, что приводит к активации барорецепторов и рецепторов каротидного синуса;
  • рецепторы передают сигналы, увеличивая частоту сердечных сокращений и дыхательных движений, вызывается спазм периферических сосудов;
  • следующий этап состояния – централизация кровообращения, которая сопровождается понижением артериального давления;
  • за счет централизации кровообращения кровоснабжение органов снижается (кроме сердца и головного мозга);
  • отсутствие кровотока в легких снижает уровень кислорода в крови, что вызывает неминуемую смерть.

  Профилактика и лечение пролежней

При патогенезе состояния главное – вовремя оказать первую помощь, так как от этого будет зависеть жизнь человека.

Симптомы развития болезни

Диагностировать ГШ можно по разным клиническим проявлениям. Общими признаками такого патологического состояния являются:

  • изменение цвета кожных покровов и слизистых;
  • изменение частоты дыхательных движений;
  • нарушение пульса;
  • отклонения от нормы уровней систолического и венозного давления;
  • изменение в объеме выделяемой мочи.

Ставить диагноз, основываясь только на субъективных ощущениях пациента, крайне опасно, так как клиника геморрагического шока будет зависеть от степени тяжести состояния.

При классификации стадий ГШ главным образом берется во внимание объем кровопотери и гемодинамические нарушения, которые вызываются в организме. Каждая стадия заболевания будет иметь свои признаки:

  1. Компенсированный ГШ (легкая степень). При первой стадии кровопотеря составляет около 10-15% ОЦК. Это примерно 700-1000 мл крови. На этой стадии больной контактен и находится в сознании. Симптомы: бледность кожных покровов и слизистой, пульс учащается (до 100 ударов в минуту), появляются жалобы на сухость во рту, сильную жажду.
  2. Декомпенсированный ГШ (средняя степень) – это 2 стадия. Кровопотеря составляет до 30% ОЦК (1-1,5 л). Первое, на что необходимо обратить внимание при диагностике состояния: развивается акроцианоз, давление понижается до 90-100 мм рт. ст., пульс учащенный (120 ударов в минуту), снижается количество выделяемой мочи. У больного нарастает беспокойство, сопровождаемое повышенным потоотделением.
  3. Декомпенсированный необратимый ГШ (тяжелая степень) – это 3 стадия. На этом этапе организм теряет до 40% крови. Сознание больного часто спутано, кожа очень бледная, а пульс очень частый (130 ударов в минуту и больше). Наблюдается заторможенность действий, головокружение, расстройство внешнего дыхания и похолодание конечностей (гипотермия). Систолическое давление падает ниже 60 мм рт. ст., больной вообще не ходит в туалет «по-маленькому».
  4. Самой тяжелой степенью ГШ является 4 стадия состояния. Потеря крови составляет больше 40 %. На этом этапе происходит угнетение всех жизненно важных функций. Пульс плохо прощупывается, а давление не определяется, дыхание поверхностное, развивается гипорефлексия. Тяжесть ГШ на этой стадии ведет к смерти пациента.

  Почему развивается и чем опасна портальная гипертензия

Стадии геморрагического шока и классификация острой кровопотери – это сопоставимые понятия.

Методы диагностики

За счет выраженной клиники состояния, которая сопровождается большой потерей крови или продолжающимся кровотечением, диагностика ГШ обычно не будет вызывать затруднений.

При диагностике важно знать, что снижение ОЦК до 10% не вызовет шок. Развитие патологического состояния будет наблюдаться только при потере за короткий период более 500 мл крови. При этом кровопотеря в таком же объеме, но на протяжении нескольких недель, вызовет только развитие анемии. Симптомами состояния будут слабость, усталость, упадок сил.

Большое значение имеет ранняя диагностика ГШ. Основа положительного терапевтического эффекта – своевременно оказанная первая помощь. Чем раньше человек получит адекватное лечение, тем выше вероятность полностью выздороветь и не получить осложнения.

Диагностика тяжести ГШ основывается, прежде всего, на показании артериального давления и количестве кровопотери.

Кроме этого, понять отличие между стадиями состояния помогут дополнительные симптомы, такие как цвет и температура кожных покровов, шоковый индекс, частота пульса, количество мочи, показатели гематокрита, кислотно-основной состав крови.

В зависимости от комбинации симптомов доктор будет судить о стадии заболевания и необходимости предоставления больному неотложной помощи.

Неотложная помощь при геморрагическом шоке

Так как заболевание серьезное и способно вызвать необратимые осложнения, пациенту необходимо правильно оказать первую помощь. Именно вовремя оказанная доврачебная помощь будет влиять на положительный исход терапии. Основы такого лечения будут сосредоточены на решении таких вопросов:

  1. Неотложная помощь при геморрагическом шоке направлена, прежде всего, на остановку кровотечения, а для этого необходимо установить его причины. Для этой цели может потребоваться хирургическое вмешательство. Или врач может временно остановить кровотечение, используя жгут, повязку или эндоскопический гемостаз.
  2. Следующий этап неотложного лечения – восстановить объем крови (ОЦК), который необходим для сохранения жизни пациента. Внутривенная инфузия растворов должна быть минимум на 20% быстрее, чем скорость продолжающегося кровотечения. Для этого используются показания АД, ЦВД и ЧСС пациента.
  3. Ургентные мероприятия при ГШ включают также катетеризацию крупных сосудов, что делается для обеспечения надежного доступа к кровеносному руслу, включая обеспечение необходимой скорости вливаний.

  Почему чешется в заднем проходе и что делать?

Лечение

В неотложных ситуациях лечение геморрагического шока будет включать следующие мероприятия:

  • при необходимости требуется обеспечить искусственную вентиляцию легких;
  • больному показано дышать через кислородную маску;
  • при сильных болях назначается адекватное обезболивание;
  • при развитии гипотермии больного необходимо согреть.

После доврачебной помощи пациенту назначается интенсивная терапия, которая должна:

  • ликвидировать гиповолемию и восстановить ОЦК;
  • вывести токсины из организма;
  • обеспечить адекватную микроциркуляцию и сердечный выброс;
  • восстановить исходные показатели осмолярности и кислородтранспортные способности крови;
  • нормализовать диурез.

После стабилизации острого состояния терапия не заканчивается. Дальнейшее лечение будет направлено на ликвидацию осложнений, которые были вызваны ГШ.

Врач-терапевт. Первая категории. Опыт работы — 10 лет.

Источник: https://sosudyinfo.ru/zabolevaniya/gemorragicheskij-shok.html

Кровопотеря в акушерстве, геморрагический шок: тактика акушера-гинеколога

Геморрагический шок: у детей, в акушерстве, классификация, степени тяжести, симптомы, первая помощь

Частота развития этого осложнения, по данным различных авторов, колеблется от 8 до 11% по отношению к общему числу родов. Одной из ведущих причин материнской смертности являются кровотечения, составляя в чистом виде 20-25%, как конкурирующая причина — 42% и как фоновая — до 78%.

В настоящее время изменились подходы к лечению акушерских кровотечений: тактика оказания экстренной и плановой помощи, подходы к проведению инфузионно-трансфузионной и интенсивной терапии массивных кровотечений.

В частности, долгое время отсутствовал системный подход к профилактике и лечению, что не позволяло использовать все потенциальные возможности медикаментозной коррекции гемостаза, инфузионно-трансфузионной терапии для реализации органосохраняющей тактики и приводило к преждевременным радикальным хирургическим вмешательствам.

Особенностью акушерских кровотечений является высокая скорость потери объема циркулирующей крови (ОЦК) и, как следствие, большая частота развития тяжелых форм геморрагического шока.

Наиболее частые причины этого осложнения:

  • кесарево сечение (частота составляет 1:6, т. е. 1 случай кровотечения на 6 родов);
  • травмы родовых путей (1:8);
  • гипотонические и атонические кровотечения (1:20);
  • преэклампсия/эклампсия (1:20);
  • отслойка плаценты (1:120);
  • предлежание плаценты (1:200);
  • выворот матки (1:2300);
  • приращение плаценты (1:7000);
  • разрыв матки (1:11000).

В норме физиологическая кровопотеря в родах не превышает 300-500 мл (0,5% массы тела). При кесаревом сечении она увеличивается до 750-1000 мл.

Послеродовое кровотечение — кровотечение, которое превышает 500 мл или любое кровотечение, сопровождающееся нарушением гемодинамики в течение 6 недель после рождения плода.

Кровопотеря считается массивной, когда:

  • теряется более 50% ОЦК за 20 минут;
  • скорость кровотечения превышает 150 мл в минуту;
  • мгновенно теряется более 1500-2000 мл крови или 25-30% ОЦК.

Объем кровопотери определяется визуально и по клиническим критериям (шоковый индекс, тест «белого пятна», показатели гемодинамики, почасовой диурез).

Характерными особенностями акушерских кровотечений являются внезапность, массивность, быстрое развитие геморрагического шока, раннее присоединение коагулопатического синдрома.

Поэтому акушерско-анестезиологическая тактика в отношении женщины с акушерским кровотечением должна быть агрессивной.

При этом терапия должна быть ранней и комплексной, а действия анестезиологов-реаниматологов и акушеров-гинекологов — согласованными.

Основные направления лечения включают:

  • Применение утеротонических средств (окситоцин, метилэргобревин, простагландины).
  • Использование антифибринолитиков (транексамовая кислота).
  • Инфузионную терапию (синтетические коллоиды и кристаллоиды).
  • Заместительную терапию компонентами крови (свежезамороженная плазма, криопреципитат, тромбоцитарная масса, концентраты факторов свертывания).

Консервативные методы остановки кровотечения, помимо введения утеротонических средств, также включают наружный массаж матки, ручное или инструментальное обследование полости матки, введение тампона с эфиром в задний свод влагалища, зашивание разрывов мягких тканей родовых путей. Если перечисленные методы эффективны, это проявляется сразу, в противном случае многочисленные манипуляции ведут лишь к потере времени.

Одним из грозных осложнений массивных акушерских кровотечений является геморрагический шок. Геморрагический шок — это острая сердечно-сосудистая недостаточность вследствие акушерского кровотечения, которая приводит к несоответствию ОЦК емкости сосудистого русла и дисбалансу между потребностью тканей в кислороде и его реальной доставкой.

Суть шока заключается в недостаточной доставке кислорода тканям вследствие их гипоперфузии, что приводит к ишемии, дизоксии клеток с переходом на анаэробный путь метаболизма и развитием лактацидоза и полиорганной недостаточности. Опасность развития геморрагического шока возникает при кровопотере 15-20% ОЦК или 750-1000 мл.

Читайте также:  У ребенка сопли с кровью: что делать, как лечить, причины

Важно помнить, что артериальная гипотензия считается поздним и ненадежным клиническим симптомом акушерского геморрагического шока.

За счет физиологической гиперволемической аутогемодилюции у беременных артериальное давление может оставаться неизменным до тех пор, пока объем кровопотери не достигнет 30%.

Компенсация гиповолемии у беременных проходит, в первую очередь, за счет активации симпатоадреналовой системы, что проявляется вазоспазмом и тахикардией. Рано присоединяется олигоурия.

Интенсивная терапия геморрагического шока включает следующие компоненты:

  • Немедленная остановка кровотечения консервативными или хирургическими методами.
  • Поддержание газообмена.
  • Пополнение дефицита ОЦК.
  • Профилактика и лечение коагулопатии.
  • Лечение органной дисфункции и профилактика полиорганной недостаточности: терапия сердечной недостаточности; профилактика почечной недостаточности; коррекция метаболического ацидоза; стабилизация обмена в клетках.
  • Ранняя профилактика инфекции.

Из вышеуказанных пунктов можно выделить 2 основополагающих принципа терапии: немедленная остановка кровотечения и массивная инфузионно-трансфузионная терапия.

От скорости восстановления ОЦК и эффективной перфузии органов и тканей в основном зависит исход и вероятность выживания пациентки. Как правило, лечение геморрагического шока более эффективно, если инфузионная терапия начинается как можно раньше — не позднее, чем за 30 минут до начала развития первых проявлений шока.

Для восполнения ОЦК в современных условиях существует целый ряд лекарственных средств, которые можно разделить следующим образом:

  • Гемодинамические среды — коллоиды (декстраны, препараты желатина, гидроксиэтилированные крахмалы (ГЭК), альбумин).
  • Электролитные растворы — кристаллоиды (физиологический раствор, раствор Рингера и др.).
  • Инфузионные антигипоксанты.
  • Препараты, способные транспортировать кислород (эритроцитарные среды, перфторан, растворы гемоглобина).

На сегодняшний день имеется большой опыт использования коллоидных препаратов. Так, альбумин впервые был применен в Перл-Харборе в 1941 г., декстраны используются с 1944 г., препараты желатина — с 1962 г., а производные ГЭК — с 1972 г. В странах ЕС в структуре потребления инфузионных сред использование препаратов желатина занимает 26%, производных ГЭК — 21%, а декстранов — лишь 1%.

Крупные молекулы коллоидов в норме не проникают через эндотелий. Поэтому они более эффективно восстанавливают ОЦК (за счет повышения коллоидно-осмотического давления), намного дольше циркулируют в сосудистом русле, нежели кристаллоиды, и способствуют увеличению доставки кислорода тканям.

ГЭК — природный полисахарид, получаемый из амилопектинового крахмала и состоящий из полимеризованных остатков глюкозы. Для растворов ГЭК (гекодез, гекотон и др.) характерен ряд положительных свойств:

  • они понижают степень повреждения эндотелия капилляров у больных с тяжелой травмой и улучшают функцию легких;
  • уменьшают выраженность системной воспалительной реакции за счет снижения количества циркулирующих адгезивных молекул;
  • не вызывают дополнительной активации системы комплемента;
  • не влияют на экспрессию поверхностных антигенов иммунокомпетентных клеток.
  • предотвращают развитие синдрома повышенной проницаемости капилляров;
  • способствуют более высокому росту сердечного индекса, доставки кислорода, лучшему кислородному балансу тканей за счет увеличения объема внутрисосудистой жидкости;
  • имеют высокий волемический коэффициент (100-140%);
  • улучшают реологические свойства крови за счет снижения адгезии и агрегации тромбоцитов;
  • не передают инфекции;
  • имеют низкую анафилактогенность (0,0004%).

В то же время, согласно рекомендациям Европейской комиссии по лекарственным препаратам (PRAC Recommendation, 2013), при применении ГЭК следует контролировать функцию почек в течение 24 часов после использования.

Среди плазмозаменителей препаратов желатина широкое распространение в прошлом получили лекарственные средства желатиноль и модежель. В последние годы разработаны новые препараты на основе желатина, и одной из разновидностей является Волютенз (производство «Юрия-Фарм», Украина).

Это единственный отечественный раствор 4% модифицированного желатина, растворенного в сбалансированном растворе (Рингер-ацетат).

Ионный состав Волютенза стабилен и отличается в лучшую сторону от хорошо известного 8% желатиноля, который имеет низкий волемический коэффициент, непродолжительное действие и отличается повышенной аллергенностью.

Основные достоинства Волютенза:

  • электролитный состав препарата максимально приближен к составу плазмы;
  • высокий волемический коэффициент (100%);
  • контролированный объемный эффект на протяжении 3-4 часов;
  • отсутствие негативного воздействия на функцию печени и почек;

Таким образом, лечение акушерских кровотечений должно быть комплексным, начинаться как можно раньше и включать следующие основные направления:

  • остановка кровотечения;
  • нормализация гемодинамики;
  • коррекция нарушений гемостаза.

С целью инфузионно-трансфузионной терапии используют кристаллоиды, коллоиды и препараты крови.

Многочисленные исследования позволяют утверждать, что такие представители коллоидных препаратов, как 4% раствор модифицированного желатина (Волютенз) и ГЭК являются прекрасным заменителем человеческого альбумина в коллоидном восполнении объема, в 1,5-2 раза уменьшая объем и сроки инфузий свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы. При этом 4% раствор модифицированного желатина с учетом влияния на систему гемостаза наиболее предпочтителен при восполнении кровопотери.

А.А. Жежер, В.В. Мехедко

2015 г.

Источник: http://www.ambu03.ru/krovopoterya-v-akusherstve-gemorragicheskij-shok-taktika-akushera-ginekologa/

Геморрагический шок в акушерстве: неотложная помощь, степени, лечение, признаки, симптомы, причины

Большое число осложнений, обсуждаемых в этом руководстве, так или иначе связано с акушерскими кровотечениями.

Физиологические изменения при беременности

Один из механизмов физиологической адаптации к беременности заключается в увеличении ОЦК примерно на 40%, за счет чего происходит обеспечение маточно-плацентарного кровотока, а также подготовка организма беременной к кровопотере во время родов.

Физиологическая кровопотеря при родах через естественные родовые пути и при кесаревом сечении составляет около 500 и 1000 мл соответственно и нормально переносится здоровой беременной.

Однако акушерское кровотечение часто развивается быстро и может стать опасным при наличии сопутствующей анемии, дегидратации вследствие с продолжительных родов или уменьшения 35 ОЦК и суженного внутрисосудистого пространства, обусловленных гестозом.

Еще одним важным параметром являются рост и масса тела беременной и, следовательно, ОЦК (у небеременной женщины он составляет 70 мл/кг, для расчета можно также массу тела в килограммах разделить на 14). Таким образом, ОЦК у женщины с массой тела 50 и 80 кг будет составлять 3500 и 5600 мл соответственно.

Во время беременности с увеличением ОЦК на 40% средняя цифра составляет примерно 100 мл/кг; таким образом, для пациенток с массой тела 50 и 80 кг ОЦК в норме — 5000 и 8000 мл соответственно.

Пациентка невысокого роста при наличии у нее анемии кровопотерю в 1000-1500 мл будет переносить тяжело, а пациентка нормостенического телосложения без анемии — довольно легко.

Патофизиологическая реакция на кровотечение

Тяжелое кровотечение, сопровождающееся гипотензией, вызывает массивный выброс катехоламинов и стимуляцию барорецепторов, что ведет к усилению симпатической активности и следующим последствиям:

  • увеличению сердечного выброса в результате увеличения частоты и силы сердечных сокращений;
  • поддержанию кровоснабжения жизненно важных органов уменьшению кровоснабжения других органов благодаря селективному сужению периферических артериол;
  • венозному спазму, вызывающему аутотрансфузию крови из этих емкостных сосудов;
  • уменьшению гидростатического давления в капиллярах в результате периферического вазоспазма, что служит причиной пропитывания их внеклеточной жидкостью и позволяет увеличить внутрисосудистый объем. Увеличение уровня альдостерона и антидиуретического гормона вызывает задержку натрия и воды почками.

Эти механизмы направлены на улучшение сердечного выброса, поддержание кровяного давления, восстановление внутрисосудистого объема и обеспечение перфузии тканей. На этом этапе, если кровотечение остановлено и кровообращение восстановилось, развитие шока полностью обратимо без осложнений.

Однако, если кровотечение продолжается, перечисленные механизмы не могут обеспечить адекватное кровообращение, происходит снижение перфузии тканей, развитие тканевой гипоксии и метаболического ацидоза, повреждение клеток и в итоге их гибель.

Продукты метаболизма, образовавшиеся в результате гипоксии, повреждают клетки капилляров, что приводит к еще большему снижению внутрисосудистого объема, т.к. происходит потеря жидкости через поврежденные стенки капилляров.

Длительная гипоперфузия периферических органов может привести к развитию патологических процессов в легких, почках (острый тубулярный и кортикальный некроз), печени и гипофизе (синдром Шихана).

Поскольку диастолическое артериальное давление падает, коронарные артерии подвергаются риску недостаточной перфузии, что ведет к гипоксии миокарда и развитию сердечной недостаточности. Выраженное гипоксическое повреждение тканей и выброс метаболитов могут повлечь за собой развитие ДВС-синдрома.

Симптомы и признаки геморрагического шока в акушерстве

Сужение периферических артериол будет поддерживать нормальное артериальное давление у матери на ранней стадии кровотечения, но может привести к уменьшению маточно-плацентарного кровотока. Таким образом, нарушение сердечного ритма плода может быть ранним тревожным признаком сосудистой декомпенсации у матери.

Классические ранние признаки геморрагического шока — изменения основных показателей состояния организма в виде тахикардии, гипотензии, тахипноэ и признаков кислородной недостаточности.

В дополнение к этим симптомам при обследовании кожных покровов, головного мозга и почек можно обнаружить клинические признаки гиповолемии, т.к. эти органы-мишени наиболее чувствительны к уменьшению перфузии и к гипоксии.

Гипоперфузия и гипоксия в органах-мишенях имеют следующие клинические проявления:

  • кожа: пот, озноб, бледность, цианоз. Клинически значимым признаком перфузии кожных покровов является время заполнения капилляров. Это легко оценить, сдавив на 5 с ноготь на пальце; если перфузия достаточна, цвет ногтя восстанавливается в течение 2 с;
  • головной мозг: нарушения психического статуса (беспокойство, чувство страха, агрессивность, ступор и кома);
  • почки: олигоурия и анурия.

Выделяют три степени тяжести геморрагического шока.

  1. Легкая — потеря 10-25% ОЦК. Признаки: тахикардия и небольшая гипотензия вместе с уменьшением перфузии органов и тканей, не являющихся жизненно важными, таких как кожа, жировая ткань и скелетная мускулатура. При остановке кровотечения на данном этапе происходит хорошая компенсация кровообращения, поэтому достаточно внутривенного введения кристаллоидов, а переливания компонентов крови не требуется.
  2. Средняя — потеря 25-40% ОЦК. Признаки: уменьшение перфузии жизненно важных органов в результате периферической вазоконстрикции, что, как правило, проявляется тахикардией, гипотензией, тахипноэ, похолоданием кожных покровов и олигоурией. Это требует внутривенного введения кристаллоидов и компонентов крови.
  3. Тяжелая — потеря > 40% ОЦК. Это угрожающее жизни состояние со всеми клиническими проявлениями шока в его самых крайних формах. Главным признаком тяжелого геморрагического шока является отсутствие пульсации на лучевой артерии, что свидетельствует о снижении систолического артериального давления < 70 мм рт. ст. — уровня, при котором кровоснабжение жизненно важных органов снижено критически. Потеря более 50% ОЦК приводит к потере сознания. Таким пациенткам необходимы немедленное введение компонентов крови и срочные меры по остановке кровотечения.

Лечение геморрагического шока в акушерстве

В случаях выраженной кровопотери в первую очередь необходимо найти источник и остановить кровотечение. При этом важно осуществить трансфузию препаратов крови. Принципы ведения больных с геморрагическим шоком просты — поддержание и восстановление ОЦК для обеспечения перфузии и оксигенации тканей. Простое «правило 30» — руководящий принцип лечения:

  • потеря < 30% ОЦК может не проявляться существенными гемодинамическими сдвигами;
  • необходимо поддержание уровня гематокрита > 30%;
  • необходимо поддержание уровня диуреза > 30 мл/ч.

Индивидуальные принципы лечения заключаются в следующем.

Поддержание проходимости воздушных путей и дополнительная оксигенация через маску. При тяжелом шоке у пациентки без сознания может потребоваться интубация и искусственная вентиляция легких. Во время проведения реанимационных мероприятий тело беременной женщины должно быть наклонено влево (15-30°).

Поддержание температуры тела пациентки. Лечение проводят в теплом помещении, внутривенно вводят только теплые растворы (функционирование тромбоцитов и активность факторов о свертывания крови при низкой температуре подавляются).

Для венозного доступа на руках нужны, два участка. Если обычный венозный доступ оказался безуспешным, необходимо катетеризировать кубитальную вену или большую подкожную вену ноги.

Внутривенный катетер должен иметь диаметр 14 G, т.к.

ток жидкости пропорционален диаметру канюли, таким образом инфузия кристаллоидов будет происходить в 2 раза быстрее через канюлю диаметром 14 G, чем через канюлю 18 G.

Внутривенное введение кристаллоидов — метод выбора при реанимации в условиях гиповолемии. Это может быть один из изотонических растворов — лактатсодержащий раствор Рингера, Хартманна или физиологический раствор.

Кристаллоиды обеспечивают быстрое увеличение внутрисосудистого объема, но так же быстро выводятся почками и распределяются во внеклеточной среде, таким образом, 80% объема теряется. В связи с этим необходима быстрая трансфузия теплых кристаллоидных растворов в объеме, в 2-3 раза превышающем предполагаемую кровопотерю.

Читайте также:  Заболевания крови: болезниm причины, симптомы, классификация, список

Кристаллоиды не способствуют коагуляции или оксигенации, но могут быстро и на короткое время восстановить объем, поэтому введения этих препаратов может быть достаточно для пациентки с легкой степенью геморрагического шока, у которой кровотечение было быстро остановлено.

В остальных случаях кристаиды могут поддерживать ОЦК до тех пор, пока не будут доступны для переливания препараты крови. Поддержание ОЦК перфузией растворов, даже несмотря на еще большее развитие анемии вследствие дилюции, лучше, чем отсутствие перфузии вообще.

Возможно, в будущих исследованиях будет доказано, что гипертонические растворы могут оказывать более благоприятное влияние на начальном этапе ведения больных при остром геморрагическим шоке.

Коллоидные растворы являются альтернативой кристаллоидным. Они содержат производные человеческих метаболитов, 5% альбумин и белковую фракцию плазмы (плазманат) или искусственные коллоиды — гидроксиэтилкрахмал (пентаспан) и желатин (гелофузин, гемацел). Ранее применявшиеся декстраны (макродекс, реомакродекс) больше не рекомендуются, т.к.

они неблагоприятно влияют на функцию тромбоцитов, изменяют результаты тестирования крови на совместимость и, в редких случаях, вызывают тяжелые анафилактические реакции. У коллоидных растворов есть преимущество — они дольше задерживаются в кровеносном русле, но в больших количествах способны быстро распространяться во внеклеточном пространстве.

При введении кристаллоидов внеклеточная жидкость обычно реабсорбируется достаточно быстро, в то время как коллоиды будут удерживаться в организме и могут, например, усилить отек легких, привлекая больше жидкости в межклеточное пространство.

Сочетание гестоза и геморрагического шока делает организм женщины очень восприимчивым к перегрузке как кристаллоидами, так и коллоидами, что происходит в результате комбинации вазоспазма и уменьшения внутрисосудистого объема, гипонатриемии и увеличения сосудистой проницаемости.

Таким образом, пациентке с тяжелым гестозом/преэклампсией/эклампсией и геморрагическим шоком требуются осторожное введение кристаллоидов и коллоидов и мониторинг ЦВД и давления заклинивания в легочной артерии для регулирования безопасного восстановления ОЦК.

Кристаллоиды являются препаратами выбора на начальном этапе; необходимо быстрое начало их введения в объеме 2-3 л.

Если препараты крови недоступны и требуется введение кристаллоидов в объеме, превышающем 3 л, для поддержания ОЦК могут быть введены коллоиды.

При назначении альбумина нужно учитывать его большую вязкость и, следовательно, разводить физиологическим раствором и вводить через катетер большого диаметра.

В случае кровотечения средней и тяжелой степени, помимо показателя восстановления внутрисосудистого объема, очень важен показатель кислородной емкости крови.

Гематокрит эритроцитарной массы составляет 70—80%, и переливание ее обеспечивает восстановление кислородной емкости крови, тогда как введение кристаллоидов или коллоидов обеспечивает восполнение ОЦК.

Эритроцитарная масса обладает высокой вязкостью, поэтому оптимально добавлять 50-100 мл физиологического раствора к каждой дозе, чтобы облегчить быструю трансфузию. в экстренной ситуации можно перелить две дозы 0(1) Rh-отрицательной эритроцитарной массы (универсальная донорская кровь).

Однако плазма доноров с 0(1) Rh-отрицательной группой крови может содержать анти-А и анти-в антитела, которые будут реагировать с А- и в-клетками реципиента с другой группой крови. Почти всегда есть время, чтобы определить группу крови и Rh-фактор пациентки и, следовательно, переливать соответствующую кровь без тестирования на совместимость.

в большинстве случаев времени для определения группы крови и наличия антител, а также проведения пробы на совместимость достаточно (20 мин). Важно, чтобы переливаемые компоненты крови были теплыми. Для подогрева препаратов крови существуют различные электрические приборы с термостатами.

Если их нет, можно провести размораживание на водяной бане при температуре 37—40°С. Температура воды должна быть не выше этой отметки, иначе произойдет гемолиз. Температуру воды в емкости нужно отслеживать с помощью термометра и при необходимости добавлять теплую воду, т.к. потеря тепла при разогреве препаратов крови значительна. Если возможности ограничены, температуру воды можно также оценивать с помощью локтя, как при проверке температуры воды в ванне для ребенка.

Крайне важно избежать гипотермии. Внутривенная трансфузия холодных жидкостей вызовет озноб, что может увеличить потребление кислорода.

Более того, гипотермия оказывает негативное действие на активность факторов коагуляции, метаболизм цитрата, лактата и калия.

В самом крайнем случае переливание препаратов крови с температурой ниже 30°С может вызвать желудочковую фибрилляцию и остановку сердца.

Коагулопатия разведения начинается главным образом после введения 5 доз эритроцитарной массы. Таким образом, основным правилом является введение 1-2 доз свежезамороженной плазмы (СЗП) на каждые 5 доз эритроцитарной массы. Более того, каждым 15 дозам эритроцитарной массы должно соответствовать 5 доз тромбомассы.

Наблюдение при геморрагическом шоке в акушерстве

При развитии геморрагического шока важно как можно раньше привлечь квалифицированный персонал. Кроме того, если есть возможность, целесообразно провести консультацию гематолога. В зависимости от величины кровопотери и наличия оборудования могут понадобиться следующие виды контроля:

  • мониторинг кровяного давления, пульса, дыхания и температуры тела;
  • установка мочевого катетера для оценки олигоурии и поддержания диуреза > 30 мл/ч;
  • оценка уровня гемоглобина, гематокрита, числа тромбоцитов и факторов коагуляции через определенные интервалы времени с учетом того, что эти показатели не отражают острых изменений, но по истечении длительного срока могут обозначить тенденцию;
  • аускультация легких для выявления симптомов их отека;
  • пульсоксиметрия, обеспечивающая данные о таких крайне важных показателях, как пульс и сатурация кислорода;
  • постоянный мониторинг сердечной деятельности плода до начала родов. Как было отмечено ранее, если плод не испытывает гипоксию, оксигенация матери также удовлетворительная;
  • в отдельных случаях могут потребоваться более сложные инвазивные методы контроля, такие как мониторирование артериального давления, ЦВД и давления заклинивания в легочной артерии. Это особенно важно в случаях сочетания тяжелого гестоза или преэклампсии/эклампсии с гиповолемией.

Неотложная помощь геморрагического шока в акушерстве

Как было отмечено ранее, одновременно с проведением указанного лечения необходимо принять все меры для остановки кровотечения.

Источник: https://www.sweli.ru/beremennost/beremennost/zdorove/gemorragicheskij-shok-v-akusherstve-neotlozhnaya-pomoshch-stepeni-lechenie-priznaki-simptomy-prichiny.html

Геморрагический шок

Геморрагический шок (ГШ) — это критическое состояние организма, связанное с острой кровопотерей, в результате чего возникает кризис макро-и микроциркуляции, синдром полиорганной и полисистемной недостаточности. С патофизиологической точки зрения — это кризис микроциркуляции, его  неспособность обеспечить адекватный тканевой обмен, удовлетворить потребность тканей в кислороде, энергетических продуктах, удалить токсичные продукты обмена.

Организм здорового человека кровопотерю до 20% ОЦК (примерно 1000 мл) может восстановить за счет аутогемодилюции и перераспределению крови в сосудистом русле. При кровопотере более 20-25% эти механизмы могут ликвидировать дефицит ОЦК.

При массивной кровопотере стойкая вазоконстрикция остается ведущей «защитной» реакцией организма, в связи с чем поддерживается нормальный или близкий к нему артериальное давление, осуществляется кровоснабжение мозга и сердца (централизация кровообращения), но за счет ослабления кровотока в мышцах внутренних органов, в том числе в почках, легких, печени.

Долговременная устойчивая вазоконстрикция, как защитная реакция организма сначала, в течение некоторого времени поддерживает в определенных пределах артериальное давление, в дальнейшем, при прогрессировании шока и при отсутствии адекватной терапии, способствует последовательному развитию тяжелых нарушений микроциркуляции, формированию «шоковых» органов и развитию острой почечной недостаточности и других патологических состояний.

Тяжесть и скорость нарушений при ГШ зависит от длительности артериальной гипотонии, восходящего состояния органов и систем. При восходящей гиповолемии кратковременная гипоксия в родах ведет к шоку, так как является пусковым механизмом нарушения гемостаза.

Клиника геморрагического шока

Геморрагический шок проявляется слабостью, головокружением, тошнотой, сухостью во рту, потемнением в глазах, при увеличении кровопотери — потерей сознания.

В связи с компенсаторным перераспределением крови ее количество уменьшается в мышцах, коже проявляется бледностью кожных покровов с серым оттенком конечности холодные, влажные.

Уменьшение почечного кровотока проявляется снижением диуреза, в последующем с нарушением микроциркуляции в почках, с развитием ишемии, гипоксии, некроза канальцев. При увеличении объема кровопотери нарастают симптомы дыхательной недостаточности: одышка, нарушение ритма дыхания, возбуждение, периферийное цианоз.

Выделяют четыре степени тяжести геморрагического шока:

  • I степень тяжести отмечается при дефиците ОЦК 15%. Общее состояние удовлетворительное, кожные покровы бледного цвета, незначительное тахикардия (до 80-90 уд / мин) АД в пределах 100 мм рт.ст., гемоглобин 90г / л, центральное венозное давление в норме.
  • II степень тяжести — дефицит ОЦК до 30%. Общее состояние средней тяжести, жалобы на слабость, головокружение, потемнение в глазах, тошноту, кожа бледная, холодная. Артериальное давление 80-90 мм рт.ст., центральное венозное давление ниже 60 мм вод.ст., тахикардия до 100-120 уд / мин, диурез снижен, гемоглобин 80г / л и ниже.
  • III степень тяжести имеет место при дефиците ОЦК 30-40%. Общее состояние тяжелое. Наблюдается резкая заторможенность, головокружение, кожные покровы бледного цвета, акроцианоз, артериальное давление ниже 60-70 мм рт.ст., ЦВД падает (20-30 мм вод.ст. и ниже). Наблюдается гипотермия, частый пульс (130-140 уд / мин), олигурия.
  • IV степень тяжести наблюдается при дефиците ОЦК более 40%. Состояние очень тяжелое, сознание отсутствует. Артериальное давление и центральное венозное давление не определяется, пульс отмечается только на сонных артериях. Дыхание поверхностное, учащенное, с патологическим ритмом, отмечается подвижное возбуждения, гипорефлексия, анурия.

Лечение геморрагического шока

  • Быстрая и надежная остановка кровотечения.
  • Пополнение ОЦК и поддержания макро-, микроциркуляции и адекватной тканевой перфузии с использованием управляемой гемодилюции, гемотрансфузии, реокорректоров, глюкокортикоидов и др..;
  • Искусственная вентиляция легких в режиме умеренной гипервентиляции с положительным давлением в конце выдоха (профилактика «шоковых легких»)
  • Лечение синдрома дессеминированного внутрисосудистого свертывания, нарушений кислотно-основного состояния, белкового и водно-электролитного обмена, коррекция метаболического ацидоза;
  • Обезболивание, лечебный наркоз, антигипоксическая защита мозга;
  • Поддержание адекватного диуреза на уровне 50-60 мл / час;
  • Поддержание деятельности сердца, печени;

Устранение причины кровотечения — главный момент лечения геморрагического шока. Выбор метода остановки кровотечения зависит от ее причины. При лечении большое значение имеет скорость компенсации кровопотери и своевременное хирургическое лечение. При II степени тяжести геморрагический шок является абсолютным показанием к оперативной остановке кровотечения.

Инфузионная терапия при геморрагическом шоке должна проводиться в 2-3 вены: при АД в пределах 40-50 мм рт.ст. объемная скорость инфузии должна быть 300 мл / мин при АД 70-80 мм рт.ст. — 150-200 мл / мин при стабилизации АД до 100-110 мм рт.ст. инфузия проводится капельно под контролем АД и почасового диуреза.

Соотношение коллоидов и кристаллоидов должно быть 2:1.

 В инфузионную терапию включаются: реополиглюкин, волекам, эритромасса, нативная или свежезамороженная плазма (5-6 флаконов), альбумин, раствор Рингера-Локка, глюкоза, панангин, преднизолон, коргликон, для коррекции метаболического ацидоза — 4% раствор гидрокарбоната натрия, трисамин.

При гипотензивном синдроме — введение дофамина или допамина. Объем инфузии должен превышать предполагаемую кровопотерю на 60-80%, одновременно проводится гемотрансфузия в объеме не более 75% кровопотери при ее одномоментном замещении, затем отсроченная гемотрансфузия в меньших дозах.

Для ликвидации вазоспазма после устранения кровотечения и ликвидации дефицита ОЦК применяют ганглиоблокаторы с препаратами, которые улучшают реологические свойства крови (реополиглюкин, трентал, компламин, курантил). Необходимо применять глюкокортикоиды в больших дозах (30-50мг/кг гидрокортизона или 10-30мг/кг преднизолона), мочегонные средства, искусственную вентиляцию легких.

Для лечения ДВС-синдрома при ГШ применяют свежезамороженную плазму, ингибиторы протеаз — контрикал (трасилол) по 60-80000 ОД, гордокс по 500-600000 ОД.

Дицинон, этамзилат, андроксон снижают ломкость капилляров, усиливают функциональную активность тромбоцитов.

Применяют сердечные гликозиды, иммунокорректоры, витамины, по показаниям — антибактериальную терапию, анаболики (неробол, ретаболил), эссенциале.

Летальность при геморрагическом шоке зависит от времени устранения кровотечения, объема кровопотери и проведения мероприятий интенсивной терапии. В настоящее время она составляет около 15% от всех случаев.

Большое значение после интенсивной терапии имеет реабилитационная терапия, лечебная гимнастика.

Источник: https://angioclinic.ru/info/statyi/statyi_14.html

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector