Пальпация сердца: показания, методика проведения, расшифровка и противопоказания

Пальпация сердца: показания, методика проведения, расшифровка и противопоказания

Последние достижения в диагностике и появление новых, современных способов исследования значительно упростили работу врача, однако не отменили таких методов, как аускультация, перкуссия и пальпация.

Перечисленные манипуляции связаны с личным осмотром пациента и являются основными ориентирами для назначения следующих этапов обследования.

Пальпация сердца: показания, методика проведения, расшифровка и противопоказания

  • установление анамнеза;
  • врачебный осмотр;
  • пальпация;
  • перкуссия;
  • аускультация;
  • рентген;
  • биохимия.

Что такое перкуссия

Перкуссия сердца – это простукивание области сердца подушечками пальцев по плессиметру, специальной пластине. Метод позволяет врачу поставить диагноз по характеру звуковых волн.

Существует два метода проведения перкуссии: прямой и опосредованный. При прямом (непосредственном) методе кардиолог проводит простукивание области сердца кончиками пальцев. Непрямая (опосредованная) перкуссия подразумевает использование плессиметра.

Как функционирует сердце, врач понимает, анализируя звуки: короткие и низкие или длинные и высокие. В норме звуки должны быть чистые, ясные.

Пальпация сердца: показания, методика проведения, расшифровка и противопоказания

О нарушении работы легких говорит тимпаническая тональность ударов пальцами в области легких. Нормален глухой звук при простукивании в месте расположения печени и прочих структур, имеющих высокую плотность.

Главная цель перкуссии в области сердца – это определение его конфигурации, величины и границ. В норме, при здоровом сердце звук ударов имеет абсолютную и относительную тупость.

Удары в области желудочков дают звук, характеризуемый как относительная тупость.

Врач, проводящий простукивание, должен иметь большой опыт работы, чтобы установить правильный диагноз и не пренебрегать такими правилами:

  • теплый кабинет;
  • согретые руки;
  • удобная поза пациента;
  • обнаженный торс обследуемого.

Простукивать необходимо фалангами второго и третьего пальца правой руки, при этом левая рука кардиолога плотно прилегает к груди или спине пациента.

Простукивают всегда начиная с верхней части груди или спины, стараясь не причинять неприятных ощущений.

Пальпация сердца: показания, методика проведения, расшифровка и противопоказания

Топографическая перкуссия позволяет выявить размер сердца, его границы, новообразования.

Аускультация области сердца

  • Метод предназначен для выявления заболеваний сердечно-сосудистой системы.
  • Для аускультации сердца диагност использует стетоскоп, с помощью которого прослушивает звуки, сопровождающие функционирование сердца.
  • В аускультации используют такие свойства звука:
  • тон;
  • синхронность;
  • частота ударов;
  • громкость звука;
  • ритмичность.

Если при выслушивании выявляются тона вторичного цикла, врач может использовать перкуссию для выяснения к какой фазе работы сердца они относятся.

Основные нюансы аускультации:

  • При прослушивании врач находится с правой стороны от больного.
  • При манипуляции пациент находится в положении сидя, лежа на спине или на правом боку.
  • Аускультация может проводиться и при легких физических нагрузках.

Пальпация сердца: показания, методика проведения, расшифровка и противопоказания

Прослушивание имеет определенную последовательность:

  • верхушка сердца;
  • аорта;
  • область трехстворчатого клапана;
  • легочная артерия.

Основные точки аускультации:

  • вершина сердца;
  • область между вторым и третьим ребром справа и слева;
  • область пятого ребра.

Как определяют патологию, используя прослушивание

Пальпация сердца: показания, методика проведения, расшифровка и противопоказания

Сердечно-сосудистые заболевания меняют тональность работы сердца, в зависимости от проблемы тона могут быть слабыми или сильными, длинными или короткими.

Слабый первый тон свидетельствует о проблемах с миокардом или клапанами, усиленный тон – о проблемах с желудочками.

Слабый второй тон говорит о заболевании аорты или артерии легких. При поражении миокарда появляются дополнительные шумы.

Клинические методы диагностики у детей

Обследование детей начинают с измерения пульса, показательными считаются его синхронность, ритм, частота, напряжение и наполнение. При исследовании пульса ребенок должен быть полностью расслаблен.

Пальпация сердца: показания, методика проведения, расшифровка и противопоказания

В вертикальном и горизонтальном положении вымеряется пульс на бедренной артерии, у младенцев пульс прощупывают на виске. Подсчет толчков ведется аускультативно, на верхушечных толчках.

Используя пальпацию, исследуют особенности верхушечного толчка, прощупыванием грудной клетки ребенка средним, четвертым и указательным пальцами.

Особенности верхушечного толчка у здоровых детей

  • В первые два года жизни у здорового ребенка верхушечный толчок прощупывается между третьим и четвертым ребром, примерно в двух сантиметрах от середины ключицы.
  • У детей от двух до семи лет зона верхушечного толчка расположена между четвертым и пятым ребром, на расстоянии одного сантиметра от середины ключицы.
  • У детей старше семи лет точку верхушечного толчка можно найти между пятым и шестым ребром.
  • Площадь зоны – до двух сантиметров.

Пальпация сердца: показания, методика проведения, расшифровка и противопоказания

Западание грудной клетки и втягивание систолы во время толчка характерны для перикардита слипчивого (сращение грудной клетки с перикардом).

ВПР и постоянные сильные пульсации вызывают неправильное развитие грудной клетки у детей.

Такие заболевания, как сердечная недостаточность, эмфизема легких, астения, ожирение вызывают ослабление тонов или одного. Ослабление первого тона может указывать на клапанную аортальную недостаточность, ослабление второго — на стеноз аорты.

Дилатация и гипертрофия правого желудочка у детей дает четкую пульсацию в области передней стенки живота и в области сердца.

Пальпация сердца: показания, методика проведения, расшифровка и противопоказания

Кошачье мурлыканье может диагностировать митральный или аортальный стеноз, если симптом пальпируется в районе легочной артерии – это говорит об открытой артериальной протоке.

Шумы в сердце у детей

В детской кардиологии большое значение имеют шумы. Всего насчитывают шесть видов шумов сердца: временный нежный; постоянный нежный; громкий; усиленный громкий; умеренный; высокая степень громкости, слышимая без аппарата.

Пальпация сердца: показания, методика проведения, расшифровка и противопоказания

Скорость кровотока влияет на высоту тонов шума, чем сильнее кровоток, тем более слышен шум при аускультации.

Источник: https://VseOSerdce.ru/diagnostics/other/auskultaciya-perkussiya-palpaciya-serdca.html

Показания к пальпации сердца, последовательность проведения процедуры у взрослых и детей

С целью постановки диагноза проводится пальпация сердца, а также перкуссия и аускультация.

В зависимости от результатов обследования, врачом планируются дальнейшие исследования. Определить наличие заболеваний можно только после суммирования полученных данных. После этого врачом вырабатывается терапевтическая тактика.

Пальпация сердца: показания, методика проведения, расшифровка и противопоказанияПроведение пальпации

Актуальность процедуры

Главными задачами этой методики врачи называют:

  • изучение сердечных границ;
  • прослушивание шумов;
  • изучение сосудистого пучка;
  • прослушивание тонов;
  • уточнение «сократительного» ритма;
  • исследование сосудистой пульсации.

Обратите внимание! Обязательно проводится физикальное обследование органа. Оно включает в себя прощупывание прекардиальной зоны и определение границ его тупости.

Затем возникает необходимость в проведении аускультации сердца. Процедура выслушивания помогает выявить патологические изменения в миокарде, сосудистых стенках и клапанах.

Пальпация сердца: показания, методика проведения, расшифровка и противопоказанияВыслушивание

Как проводится манипуляция

Методика прощупывания верхушечного толчка выглядит так:

  1. Пациент принимает горизонтальное положение (разрешается сидеть и стоять).
  2. Врач производит осмотр сердечной области (левая часть грудной клетки, грудина).
  3. Основание ладони врача устанавливается перпендикулярно левой границе грудины.
  4. В 5 межреберье ставятся кончики пальцев (под сосочком слева, срединно-ключичная линия).
  5. Врач дает оценку ширине, площади, локализации и силе верхушечного толчка. При выявлении аномальных изменений он локализуется в 5 межреберье, кнутри от левой срединно-ключичной границы на 10-20 мм. Расстояние по ширине – 15-20 мм. Толчок представляет собой ритмичные колебания, выхванные ударами верхушки левого желудочка о стенку грудной клетки.
  6. Если строение грудной клетки достаточно специфично и уловить верхушечный толчок невозможно, врач переворачивает пациента на левый бок. В этой позиции внутренние органы принимают наиболее удобную для процедуры точку. Врач получит более точную клиническую картину, если начнет прощупывание в момент выдоха.

Подробные характеристики представлены в табличке.

Сердечный толчок Образуется зонами абсолютной сердечной тупости. Это понятие включает в себя зону, прилегающую к передней грудной стенке.В грудной полости этот участок образуется правым желудочком. Наличие сердечного толчка свидетельствует об отсутствии или наличии гипертрофии правого желудочка.Ищут сердечный толчок в 3-5 межреберьях, с левой стороны грудины. При отсутствии патологии его быть не должно.
Сердечная пульсация Определение пульсации крупных магистральных сосудов происходит во 2 межреберье, с правой и левой стороны от грудины, а также в яремной вырезке в верхнем участке от грудины.При отсутствии патологических изменений пульсация определяется в яремной вырезке. Это обусловлено наполнением кровью аорты. При отсутствии заболеваний грудного отдела аорты, в норме пульсация сердца не должна быть определена. То же самое касается пульсации с левой стороны.
Дрожание сердца При отсутствии патологии не должно определяться. На фоне заболевания клапанов сердца дрожание характеризуется колебанием передней стенки грудной полости. Оно обуславливается звуковыми эффектами, спровоцированными «барьером» на пути кровяного тока по камерам сердца.
Эпигастральная пульсация Выявляется пальпаторно, путем тщательного исследования живота (межреберье, рядом с мечевидным грудинным отростком). Обуславливается передачей ритмичных сердечных сокращений на брюшной отдел аорты. При отсутствии патологии не выявляется.

Пальпация сердца: показания, методика проведения, расшифровка и противопоказанияВерхушечный толчок

Отклонение пульсации имеет физиологическую и патологическую причину. В первом случае речь может идти о беременности или анорексии. Во втором – о серьезных заболеваниях.

Этапы пальпирования

Последовательность пальпации представляет собой следующее:

  1. Верхушечный толчок.
  2. Толчок сердца.
  3. Эпигастральная пальпация.
  4. Аорта.
  5. Легочная артерия.
  6. Яремная вырезка.

Пальпация сердца: показания, методика проведения, расшифровка и противопоказанияКак проводится процедура прощупывания

Детский вопрос

Существенных отличий методика проверки не имеет. При отсутствии патологий местонахождение верхушечного толчка – четвертое межреберье. Расстояние кнутри от среднеключиной линии зависит от возраста:

  • 0-24 мес. – на 20 мм;
  • до 7 лет – на 10 мм;
  • после 7 лет – на 0,5 см.

Отклонения от нормы обуславливаются теми же сердечными патологиями, что и у взрослых.

Обратите внимание! У новорожденных сердечные тоны физиологически ослаблены. В полутора-двухлетнем возрасте они громче, нежели у взрослых.

У 12-месячного малыша на сердечном основании громче звучит 1 тон. Это обусловлено внушительным сосудистым диаметром и низким кровяным давлением.

Выравнивание интенсивности тонов происходит к полутора годам. Аускультативная картина у 36-месячного ребенка приближена к показателям взрослых людей.

Пальпация сердца: показания, методика проведения, расшифровка и противопоказанияПрощупывание у детей

Кому противопоказана процедура

Пальпация сердечной области относится к наиболее безопасным способам исследования. Методика не имеет противопоказаний и проводится всем. Степень тяжести общего состояния – любая.

Возможные патологические состояния

Патологии, наличие которых предполагается при осмотре и пальпации области сердца, представлены в табличке.

Патология Описание
Врожденный порок сердца Дефект в структуре самого сердца или (и) крупных сосудов. Присутствует с самого рождения. Большая часть дефектов нарушают кровяной ток внутри сердца, по БКК и МКК.Порок сердца относится к наиболее частым врожденным дефектам. Он является основной причиной летальности в детском возрасте от пороков развития.
Приобретенный порок сердца Группа дефектов, которые сопровождаются нарушением строения и работоспособности клапанного аппарата сердца. Все заболевания приводят к изменениям внутрисердечного кровообращения.К патологиям относят стеноз, клапанную недостаточность, все комбинированные пороки.
Артериальная гипертония Хроническая патология, сопровождающаяся устойчивым повышением АД выше допустимых пределов (систолическое – больше 139 мм рт. ст., диастолическое – больше 89 мм рт. ст.).Риск возникает при долгом протекании болезни, а также на фоне высоких цифр АД – 180-200 мм рт. ст.
Аневризма грудного отдела аорты Ярко выраженное расширение главной артерии. Приводит к повышенному риску внезапного разрыва и возникновению кровотечения, опасного для жизни человека.Патология составляет ¼ аневризм аорты. В одинаковой степени развивается у лиц мужского и женского пола.
Перикардит Воспаление, затрагивающее околосердечную сумку. Обычно имеет постинфарктную, ревматическую, инфекционную природу.Риск возникает при скапливании большого количества жидкости в полости околосердечной сорочки.Наибольшую опасность представляет выпотной перикардит. Он характеризуется развитием нагноения. Скопившаяся жидкость сдавливает сердце и сосуды (тампонада сердца). Это состояние может потребовать экстренного оперативного вмешательства.
Слипчивый перикардит Сращение эпикарда и перикарда. Возникает на фоне перенесенного в прошлом острого экссудативного перикардита либо 1-чного хронического воспаления перикарда. Другие названия – панцирное сердце, мозолистый перикардит.Встречаемость составляет 2-4% всех вскрытий.
Асцит 2-чное состояние. Характеризуется скапливанием в свободной брюшной полости экссудата или транссудата.
Читайте также:  Компрессионное белье при варикозе: какое лучше, выбор, виды, размеры, классификация, принцип действия

Пальпация сердца: показания, методика проведения, расшифровка и противопоказанияПерикардит

Дополнительно могут быть выявлены:

  • патологии бронхов;
  • спайки в плевральной полости;
  • патологии легких;
  • доброкачественные опухоли;
  • выраженное вздутие живота;
  • вынашивание плода (поздние сроки);
  • злокачественные опухоли.

При наличии целого ряда внешней симптоматики, верхушечный толчок может не пальпироваться. Это может наблюдаться на фоне:

  • наличия больших молочных желез;
  • ожирения;
  • имплантации молочных желез;
  • очень развитой мускулатуры;
  • узких межреберных пространств.

Как интерпретируются результаты

Расшифровка пальпации и осмотра области сердца не представляет труда для опытного медика. Распространенной зона выпячивания сердечного толчка называется при размере 20 мм (кв). Меньший участок именуется ограниченным.

Толчок Описание Когда это бывает Нюансы
Распространенный Возникает на фоне прилегания сердечной мышцы по большей части к грудине. Полный вдох, вынашивание плода, новообразования предостения. При отсутствии одной из указанных причин речь может идти об увеличении того или иного сердечного отдела.
Ограниченный Возникает на фоне прилегания мышцы сердца по меньшей части к грудине. Легочная эмфизема, низкое диафрагмальное состояние,  гидроперикард, пневмоперикард. Под отрицательным толчком понимается вдавливание грудины в районе сердечного толчка в «сократительный» период.Образуется на основании увеличения правого желудочка. Им отстраняется верхушка желудочка слева.

Важно! На фоне смещения толчка возможно увеличение миокардовой массы. При гипертрофии левого желудочка наблюдается смещение толчка влево.

Ослабленный верхушечный толчок связывается с развитием выпотного перикардита. Это заболевание характеризуется скапливанием жидкости в перикарде. При этом колебания, спровоцированные ударами сердца, не могут пройти сквозь слой жидкости.

Заключение

Пальпация и перкуссия сердца не являются на все 100% информационными практиками. Они обязательно сочетаются с инструментальными методами диагностики.

В 87% случаев расшифровка показателей пальпации основания сердца способствует ранней диагностике. Человека удается спасти до прохождения им аппаратного обследования.

Дополнительную информацию можно узнать из видеоролика:

Источник: https://lechiserdce.ru/diagnostika/21847-palpatsii-serdtsa.html

Перкуссия сердца. Методы медицинской диагностики :

Перкуссия сердца и по настоящее время сохраняет свое важное значение в выявлении заболеваний внутренних органов, несмотря на появление более современных диагностических процедур и манипуляций.

Относится к объективным методам обследования и основана на физической способности разных по плотности и эластичности сред издавать отличные по тембру звуковые колебания.

История возникновения

Термин «перкуссия» возник от латинского слова «удар, простукивать». Еще врачи древних времен пытались исследовать с помощью подобного метода появление патологических жидкостей и газов в полости живота.

Пальпация сердца: показания, методика проведения, расшифровка и противопоказания

  • Уже позже, в середине 18 века, Ауэнбруггер разработал целую методику применения такого физического приема в диагностике болезней внутренних органов.
  • Перкуссия сердца, ее модификация и усовершенствование стали производиться в начале 20 века, когда в качестве вспомогательных средств были предложены плессиметр и специальный ударный молоточек.

Основа метода заключается в следующем. При выстукивании по определенному участку тела ухом можно выслушать различные по характеру звуковые колебания.

Плотность, эластичность и другие специфические свойства ткани напрямую влияют на высоту получаемого звука. Чем он ниже и короче, тем плотнее подлежащая среда, чем он выше и продолжительнее, тем орган более воздушный.

Громкость прямо пропорционально зависит от силы наносимых ударов.

Пальпация сердца: показания, методика проведения, расшифровка и противопоказания

Перкуссия над легкими в норме дает ясный звук. При наличии в них патологических процессов, например, ателектаза, инфильтрата, звук становится притупленным и тихим.

Следующей разновидностью, которую можно выявить при применении выстукивания, является тимпанический звук. Появляется над участками полостей, заполненных воздухом, как в норме над желудком, так и при патологии, например, над участком вскрывшегося абсцесса легкого.

Тупой звук характерен при определении границ сердца, а также печени, мышц, костей и других плотных образований.

Методика проведения

Существуют прямой и опосредованный способы перкуссии. Первый проводится нанесением коротких ударов по поверхности исследования подушечками концевых фаланг. Во втором методе используют палец-плессиметр или вспомогательные металлические, деревянные и другие пластины для замены последнего.

По силе различают тихую, среднюю и громкую разновидности выстукивания, каждая из которых несет свою диагностическую нагрузку в конкретном случае. Например, при проведении такого метода, как перкуссия сердца, используются первые два ее вида. При определении относительной тупости сердца применяется средняя, а при выявлении абсолютной — тихая и тишайшая.

Перкуссия сердца

Границы, величина и конфигурация сердца, а также его сосудистого пучка являются основной целью проведения данного обследования.

Как уже упоминалось ранее, сердце в норме имеет 2 тупости вследствие появления над этими участками притупления перкуторного звука. Они подразделяются на абсолютную и относительную.

Первая представлена правым желудочком, поверхность которого в норме не прикрыта легкими, и проявляется возникновением в данном месте тупого звука.

Вторая соответствует настоящим сердечным границам и выслушивается как притупление звуковых колебаний вследствие повышения воздушности на фоне наличия вокруг легочной ткани.

Правила проведения

Перкуссия сердца должна выполняться по установленным для нее канонам. Прежде всего это касается положения врача и пациента. Поза обследуемого – вертикальная, руки расположены вдоль тела. Если же такая возможность отсутствует, исследование проводится в горизонтальном положении.

Позиция врача также должна соответствовать больному – стоя или сидя, для более удобного выполнения манипуляций. Для минимизации погрешностей результата в комнате должно быть тепло и тихо.

Пальпация сердца: показания, методика проведения, расшифровка и противопоказания

Методика проведения

При перкуссии сердца применяется пальцевой метод. Существуют некоторые тонкости в проведении обследования.

Первая состоит в том, что палец, по которому будут наноситься прерывистые удары, должен плотно прилегать к перкутируемой поверхности.

Второй нюанс – его расположение. Палец всегда параллелен предполагаемой границе органа.

Третья особенность – шаговый ход пальца должен быть направлен от ясного звука к тупому.

Применительно к такому методу, как перкуссия сердца, границы органа следует определять, перенося плессиметр со стороны легких, которыми прикрыта вся относительная сердечная тупость.

Соответственно, при определении данных границ, которые будут считаться истинными, должен выслушиваться легочный звук с притуплением.

В противоположность этому, над абсолютной сердечной тупостью выявляется тупой звук из-за отсутствия на данном участке легочной ткани. Как уже упоминалось выше, используют тихую и тишайшую разновидности метода.

Четвертая особенность – порядок проведения. Границы следует определять строго в общепринятой последовательности. В самом начале выявляют правую, левую и верхнюю границы относительной тупости. Затем переходят к ее абсолютной величине.

  1. Пятый важный момент – границы отмечаются по наружному краю пальца – плессиметра, ориентированному в сторону ясного звука.
  2. В исследование также включаются определения конфигурации органа и параметров его сосудистого пучка, что может иметь большое значение для такого клинического метода, как перкуссия сердца.

Пальпация сердца: показания, методика проведения, расшифровка и противопоказания

Норма для границ общепринята в соответствии с параметрами среднестатистических обследований. В соответствии с ней, правая относительная граница выполнена правым предсердием и располагается вдоль того же края грудины. Может за него выступать, но не более чем на 1 см.

Левый относительный контур представлен левым желудочком. Определяется слева на уровне верхушечного толчка кнутри от среднеключичной линии на 1–1,5 см.

Верхняя граница – это левое предсердие, точнее, его ушко. Определяется по краю 3 ребра, также слева.

Перкуссия сердца продолжается выявлением контуров его абсолютной тупости. На практике это выполняется следующим образом. Ранее обозначенные границы являются ориентирами, от которых следует начинать перкутировать. Методика полностью идентична описанной выше.

Границы в норме расположены на 1-2 см кнутри от относительной тупости и полностью соответствуют правому желудочку.

Наряду с перкуссией, также проводится пальпация сердца, а точнее, его верхушечного и сердечного толчков. Второго быть не должно, а первый соответствует левой относительной границе сердечной тупости в 5 межреберье.

Определение нарушений

Интерпретация результатов позволяет оценить не только кардиальную патологию, за счет которой могут появиться смещения сердечных границ как в сторону увеличения, так и в сторону уменьшения его размеров. Это может быть связано с клапанными патологиями, заболеваниями миокарда.

  • К экстракардиальным причинам могут быть отнесены как типы конституции, так и нарушения со стороны других внутренних органов, включая опухолевые, воспалительные и другие патологические процессы.
  • В таких случаях на помощь в постановке диагноза может прийти другой физикальный метод обследования – аускультация.

Пальпация сердца: показания, методика проведения, расшифровка и противопоказания

Благодаря ему, с большой долей вероятности можно заподозрить причину выявленных отклонений. Перкуссия и аускультация сердца при верном их применении – незаменимые помощники практикующего врача.

Что еще можно определить с помощью метода

Поперечник сердца определяется путем измерения длины между правой и левой границами относительной тупости сердца. Нормальной его величиной считается размер 11–13 см.

Читайте также:  Гематокрит в крови: что означает в анализе, норма у детей, взрослых, при беременности, расшифровка, понижен, повышен

При проведении перкуссии также выявляется размер сосудистого пучка, представленного аортой, верхней полой веной и стволом легочной артерии. Норма его составляет 5–6 см на уровне 2 межреберья с обеих сторон. Отклонение его параметров свидетельствует о наличии изменений как со стороны сердца, так и вследствие другой экстракардиальной патологии.

Источник: https://www.syl.ru/article/171442/new_perkussiya-serdtsa-metodyi-meditsinskoy-diagnostiki

Пальпация области сердца

Пальпация области сердца дает возможность лучше охарактеризовать верхушечный толчок сердца, выявить сердечный толчок, оценить видимую пульсацию или обнаружить ее, выявить дрожание грудной клетки (симптом «кошачьего мурлыканья»).

Для определения верхушечного толчка сердца правую руку ладонной поверхностью кладут на левую половину грудной клетки больного в области от пригрудинной линии до передней подмышечной между III и IV ребрами (у женщин предварительно отводят левую грудную железу вверх и вправо). При этом основание кисти должно быть обращено к грудине. Сначала определяют толчок всей ладонью, затем, не отрывая руки, — мякотью концевой фаланги пальца, поставленного перпендикулярно к поверхности грудной клетки (рис. 38).

Пальпация сердца: показания, методика проведения, расшифровка и противопоказания

б — концевой фалангой согнутого пальца.

Пальпацию верхушечного толчка можно облегчить наклоном туловища больного вперед или же пальпацией во время глубокого выдоха. При этом сердце более тесно прилегает к грудной стенке, что наблюдается и в положении больного на левом боку (в случае поворота на левый бок сердце смещается влево примерно на 2 см, что нужно учитывать при определении местоположения толчка).

При пальпации обращают внимание на локализацию, распространенность, высоту и резистентность верхушечного толчка.

В норме верхушечный толчок располагается в V межреберье на расстоянии 1—1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Смещение его может вызывать повышение давления в брюшной полости, приводящее к повышению стояния диафрагмы (при беременности, асците, метеоризме, опухоли и т. д.).

В таких случаях толчок смещается вверх и влево, так как сердце совершает поворот вверх и влево, занимая горизонтальное положение. При низком стоянии диафрагмы вследствие понижения давления в брюшной полости (при похудании, висцероптозе, эмфиземе легких и т. д.

) верхушечный толчок смещается вниз и кнутри (вправо), поскольку сердце поворачивается вниз и вправо и занимает более вертикальное положение.

Повышение давления в одной из плевральных полостей (при экссудативном плеврите, одностороннем гидро-, гемо- или пневмотораксе) вызывает смещение сердца и, следовательно, верхушечного толчка в противоположную от процесса сторону.

Сморщивание легких в результате разрастания соединительной ткани (при обтурационном ателектазе легких, бронхогенном раке) вызывает смещение верхушечного толчка в больную сторону.

Причина этого в понижении внутригрудного давления в той половине грудной клетки, где произошло сморщивание.

При увеличении левого желудочка сердца верхушечный толчок смещается влево. Это наблюдается при недостаточности двухстворчатого клапана, артериальной гипертонии, кардиосклерозе.

При недостаточности аортального клапана или сужении аортального отверстия толчок может смещаться одновременно влево (вплоть до подмышечной линии) и вниз (до VI — VII межреберья). В случае расширения правого желудочка толчок может смещаться тоже влево, поскольку левый желудочек оттесняется расширенным правым в левую сторону.

При врожденном аномальном расположении сердца справа (декстракардия) верхушечный толчок наблюдается в V межреберье на расстоянии 1 —1,5 см кнутри от правой срединно-ключичной линии.

При резко выраженном выпотном перикардите и левостороннем экссудативном плеврите верхушечный толчок не определяется.

Распространенность (площадь) верхушечного толчка в норме составляет 2 см2. Если площадь его меньше, он называется ограниченным, если больше — разлитым.

Ограниченный верхушечный толчок отмечается в тех случаях, когда сердце прилегает к грудной клетке меньшей поверхностью, чем в норме (бывает при эмфиземе легких, при низком стоянии диафрагмы).

Разлитой верхушечный толчок обычно обусловлен увеличением размеров сердца (особенно левого желудочка, что бывает при недостаточности митрального и аортального клапанов, артериальной гипертонии и др.

) и встречается тогда, когда оно большей своей частью прилегает к грудной клетке. Разлитой верхушечный толчок возможен также при сморщивании легких, высоком стоянии диафрагмы, при опухоли заднего средостения и др.

Высота верхушечного толчка характеризуется амплитудой колебания грудной стенки в области верхушки сердца.

Различают высокий и низкий верхушечные толчки, что находится в обратно пропорциональной зависимости от толщины грудной стенки и расстояния от нее до сердца.

Высота верхушечного толчка находится в прямой зависимости от силы и быстроты сокращения сердца (возрастает при физической нагрузке, волнении, лихорадке, тиреотоксикозе).

Резистентность верхушечного толчка определяется плотностью и толщиной сердечной мышцы, а также силой, с которой она выпячивает грудную стенку. Высокая резистентность является признаком гипертрофии мышцы левого желудочка, чем бы она ни была обусловлена.

Резистентность верхушечного толчка измеряется давлением, которое он оказывает на пальпирующий палец, и силой, которую надо приложить для его преодоления. Сильный, разлитой и резистентный верхушечный толчок при пальпации дает ощущение плотного, упругого купола. Поэтому он называется куполообразным (приподнимающим) верхушечным толчком.

Такой толчок является характерным признаком аортального порока сердца, т. е. недостаточности аортального клапана или сужения аортального отверстия.

Сердечный толчок пальпируется всей ладонной поверхностью кисти и ощущается как сотрясение участка грудной клетки в области абсолютной тупости сердца (IV—V межреберье слева от грудины). Резко выраженный сердечный толчок указывает на значительную гипертрофию правого желудочка.

Большое диагностическое значение имеет симптом «кошачьего мурлыканья»: дрожание грудной клетки напоминает мурлыкание кошки при ее поглаживании. Оно образуется при быстром прохождении крови через суженное отверстие, в результате чего возникают ее вихревые движения, передающиеся через мышцу сердца на поверхность грудной клетки.

Для выявления его необходимо положить ладонь на те места грудной клетки, где принято выслушивать сердце.

Ощущение «кошачьего мурлыканья», определяемое во время диастолы на верхушке сердца, является характерным признаком митрального стеноза, во время систолы на аорте — аортального стеноза, на легочной артерии — стеноза легочной артерии или незаращения боталлова (артериального) протока.

На английском:

Источник: http://www.plaintest.com/circulation/palpation

Осмотр и пальпация сердца

Общий осмотр может иметь определяющее значение для диагноза. Положение больного сидя или с приподнятым изголовьем (ортопноэ) — характерный симптом сердечной недостаточности с застоем крови в легких.

При этом уменьшаются приток крови из большого круга кровообращения и явления застоя. Иногда следует специально спросить больного, не легче ли ему дышать с приподнятым изголовьем.

При выпотном перикардите больные иногда сидят, наклонившись вперед.

Общий осмотр

Конституция (телосложение) имеет относительно небольшое значение для диагноза, однако коренастые мужчины (гиперстеники) считаются более вероятными кандидатами на развитие коронарной болезни. Очень высокие худые мужчины с длинными пальцами рук могут иметь заболевание сердца (аортальный порок) в раннем возрасте, что расценивается как один из признаков синдрома Марфана.

Кожа и слизистые оболочки часто изменяются при болезнях сердца. Наиболее характерный симптом — цианоз — синюшная окраска кожи, особенно пальцев, кончика носа, губ, ушных раковин — акроцианоз.

Цианоз может носить более распространенный характер и заметно усиливается при физическом напряжении, что сопровождается похолоданием кожи (в отличие от теплого цианоза у больных с легочной недостаточностью).

Как и при болезнях легких, сердечный цианоз связан с уменьшением оксигенации гемоглобина, увеличением циркуляции восстановленного гемоглобина. При болезнях сердца происходит более активное извлечение кислорода из оксигемоглобина в периферических тканях.

При длительно текущей сердечной недостаточности с застоем в печени может возникнуть желтуха, которая сочетается с цианозом.

Петехиальные геморрагические высыпания на конечностях, своеобразный цвет кожи, напоминающий цвет кофе с молоком, дают основание предполагать инфекционный эндокардит, особенно у больных с ранее существующим клапанным поражением сердца.

Ксантелазмы — слегка возвышающиеся, беловатые пятна на коже век — связаны с отложением холестерина и нарушением липидного обмена, что характерно для коронарного атеросклероза. Некоторое значение придают преждевременному поседению и облысению, что часто встречается среди молодых больных, страдающих ишемической болезнью сердца.

Подкожная жировая клетчатка, ее выраженность имеют определенное значение. Избыточное ее развитие, общая полнота — важный фактор риска атеросклероза. Истощение наблюдают при тяжелой дистрофической стадии сердечной недостаточности.

Отеки ног, прежде всего голеней и стоп, — характерный признак застоя в большом круге кровообращения. Отек одной из голеней характерен для флебита глубоких вен голеней.

Для его выявления полезно измерение окружности голеней на одном и том же уровне, ври этом на стороне флебита окружность будет больше.

Осмотр конечностей дает иногда существенные данные. Пальцы рук и ног в форме барабанных палочек встречаются при врожденных пороках сердца цианотического типа, а также при инфекционном эндокардите.

Характерные внешние изменения кожи, различных суставов могут быть выявлены при многих заболеваниях (например, системная волчанка, склеродермия, тиреотоксикоз и др.

), часто сопровождающихся поражением сердца.

Изменения в легких при сердечной недостаточности выражаются в учащении дыхания и появлении влажных незвонких хрипов в нижнебоковых и задних отделах.

Осмотр области сердца

Лучше проводить одновременно с пальпацией, что, в частности, облегчает выявление пульсаций. Некоторые пульсации лучше воспринимаются визуально, другие преимущественно пальпаторно.

При осмотре может быть обнаружен сердечный горб, связанный с деформацией грудной клетки в результате раннего увеличения камер сердца в связи с его пороком.

Наиболее важные пульсации в области сердца — это верхушечный толчок и сердечный толчок, по которым можно судить о гипертрофии и увеличении соответственно левого и правого желудочков сердца.

Верхушечный толчок виден у большей части здоровых людей в пятом межреберье внутрь на 1 см от средне-ключичной линии. Для его определения ладонь правой руки накладывается на указанную область, и далее особенности верхушечного толчка уточняются при помощи кончиков пальцев правой руки, с помощью которых устанавливаются его ширина, высота, а также резистентность.

Читайте также:  Клинический анализ крови: расшифровка у взрослых, детей, норма общего анализа крови

Обычно он определяется на площади 1-2 см2. Верхушечный толчок связан не только с сокращением левого желудочка, но в большей степени с поворотом сердца вокруг своей оси, что приводит к толчкообразному движению сердца в сторону грудной клетки.

Верхушечный толчок не виден и не пальпируется, если его локализация соответствует ребру (а не межреберному промежутку), а также при выраженной эмфиземе легких. Увеличение размера верхушечного толчка более 3 см в диаметре соответствует дилатации левого желудочка. Усиление (увеличение амплитуды) и повышение резистентности верхушечного толчка соответствуют гипертрофии левого желудочка.

И в том, и в другом случае одновременно отмечается смещение верхушечного толчка кнаружи от средне-ключичной линии, а при выраженной гипертрофии и дилатации даже в шестом межреберье.

Сердечный толчок определяется кнаружи от левого края грудины на уровне IV ребра и четвертого межреберья. В норме он обычно не виден и пальпаторно не определяется или определяется с большим трудом у худощавых лиц с широкими межреберьями.

Он начинает отчетливо выявляться при гипертрофии правого желудочка, с систолой которого он связан. При выраженной эмфиземе легких сердечный толчок может отсутствовать даже при значительной гипертрофии правого желудочка.

При этом может определяться пульсация в эпигастральной области, которая может быть связана с пульсацией аорты или печени.

Пальпация сердца: показания, методика проведения, расшифровка и противопоказания

Распространенная сердечная пульсация может определяться немного кнутри от верхушечного толчка у больных с трансмуральным инфарктом, при аневризме левого желудочка.

Дрожание стенки грудной клетки на ограниченном участке, соответствующем точке выслушивания того или другого клапана, может определяться при пороках сердца. Это дрожание называют «кошачьим мурлыканьем», так как оно напоминает ощущение, возникающее при поглаживании мурлыкающей кошки.

Этот симптом практически соответствует колебаниям, которые обусловливают появление шума в сердце вследствие затруднения движения крови через атриовентрикулярные и аортальное отверстия во время систолы или диастолы. В соответствии с этим дрожание может быть систолическим или диастолическим. Одновременно с ним выслушивается соответствующий шум, характерный для порока.

Например, диастолическое дрожание на верхушке сердца определяется при митральном стенозе одновременно с диастолическим шумом.

При повышении давления в крупных сосудах (аорта или легочная артерия) соответствующие полулунные клапаны закрываются в начале диастолы более быстро. Это вызывает небольшой пальпируемый толчок у края грудины в первом — втором межреберьях, соответственно слева в связи с закрытием клапанов легочной артерии и справа в результате захлопывания клапанов аорты.

Пульсация во втором межреберье справа от грудины или за рукояткой грудины может определяться при развитии аневризмы дуги аорты. Пульсация брюшной аорты может обнаруживаться у худощавых больных в эпигастральной области и ниже.

В настоящее время прекардиальная пульсация в различных точках может быть зарегистрирована с помощью специальной техники в виде кривой (кинето-кардиограмма), анализ которой позволяет установить нарушения движения стенки сердца в разные фазы сердечного цикла.

Источник: https://ilive.com.ua/health/osmotr-i-palpaciya-serdca_85210i15989.html

Пальпация сердечно-сосудистой системы. Диагностическое значение

Пальпация

Пальпация области сердца позволяет точнее охарактеризовать верхушечный толчок, выявить наличие сердечного толчка, уточнить видимую пульсацию или обнаружить их, выявить дрожание грудной клетки — симптом «кошачьего мурлыканья».

Для определения верхушечного толчка кладут ладонь правой руки на грудь обследуемого (у женщин предварительно отводят левую молочную железу вверх и вправо) основанием кисти к грудине, а пальцами к подмышечной области, между IV и VII ребрами.

Затем мякотью концевых фаланг трех согнутых пальцев, поставленных перпендикулярно к поверхности грудной клетки, уточняют место толчка, продвигая их по межреберьям снаружи кнутри до того места, где пальцы при надавливании с умеренной силой начинают ощущать приподнимающие движения верхушки сердца.

Если верхушечный толчок занимает значительный участок, то находят его границы, отыскивая самую нижнюю левую точку выпячивающегося участка, которую и считают местом расположения верхушечного толчка.

Ощупывание верхушечного толчка может быть облегчено при наклоне верхней половины туловища больного вперед или же пальпацией во время глубокого выдоха — в таком положении сердце теснее прилегает к грудной стенке.

В норме верхушечный толчок расположен в пятом межреберье, на 1—1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. При положении больного на левом боку толчок смещается влево на 3—4 см, а на правом боку — вправо на 1 — 1,5 см.

Стойкие смещения верхушечного толчка могут зависеть от изменения самого сердца или окружающих его органов. Так, при увеличении левого желудочка верхушечный толчок смещается влево до подмышечной линии и одновременно вниз в шестое и седьмое межреберья.

При расширении правого желудочка толчок может также сместиться влево, так как левый желудочек оттесняется расширенным правым желудочком в левую сторону.

При врожденной аномалии положения сердца — расположении его справа (декстрокардия) верхушечный толчок смещается вниз и несколько вправо, занимая более вертикальное положение.

При наличии выпота или газа в правой плевральной полости верхушечный толчок соответственно смещается влево; плевроперикардиальные спайки и сморщивание легких вследствие разрастания в них соединительной ткани оттягивают сердце в больную сторону. При левостороннем экссудативном пле-врите и скоплении жидкости в полости перикарда верхушечный толчок исчезает. В норме в '/з случаев он не прощупывается, так как закрыт ребром.

В тех случаях, когда верхушечный толчок пальпируется, определяют следующие его свойства: ширину (или площадь), высоту, силу, резистентность. Под шириной верхушечного толчка понимают площадь той части грудной клетки, которая сотрясается под ударом верхушки сердца; в норме она равна 1—2 см.

Если ширина верхушечного толчка больше 2 см, он называется разлитым, если меньше,— ограниченным. Наиболее частой и важной для диагностики причиной появления разлитого верхушечного толчка служит увеличение размеров сердца, особенно левого желудочка.

Ширина верхушечного толчка может увеличиваться также при более тесном прилегании верхушки сердца к грудной стенке, при тонкой грудной клетке, широких межреберных промежутках, сморщивании нижнего края левого легкого, смещении сердца кпереди опухолью средостения и др.

Уменьшение ширины (площади) верхушечного толчка наблюдается при ожирении или отечной подкожной клетчатке, узких межребе-рьях, эмфиземе легких, низком стоянии диафрагмы.

Высотой верхушечного толчка называется величина амплитуды колебания грудной стенки в области верхушки сердца. По высоте различают высокий и низкий верхушечный толчок.

Как правило, при увеличении высоты возрастает и его ширина, и наоборот. Кроме того, высота верхушечного толчка зависит от силы сокращения сердца.

При физической нагрузке, волнении, лихорадке, тиреотоксикозе, когда усиливаются сокращения сердца, высота верхушечного толчка возрастает.

Сила верхушечного толчка измеряется тем давлением, которое оказывает верхушка сердца на пальпирующие пальцы.

Как и первые два свойства, сила толчка зависит от толщины грудной клетки и близости расположения верхушки сердца к пальпирующим пальцам, но главным образом — от силы сокращения левого желудочка.

Усиленный верхушечный толчок наблюдается при гипертрофии левого желудочка, причем при концентрической гипертрофии сила толчка может возрастать и без увеличения его ширины.

Резистентность верхушечного толчка, определяемая при пальпации, позволяет получить представление о плотности самой сердечной мышцы. Плотность мышцы левого желудочка значительно увеличивается при его гипертрофии, и тогда говорят о резистентном верхушечном толчке.

Таким образом, для гипертрофии левого желудочка характерен разлитой, высокий, усиленный, резистентный верхушечный толчок.

При резкой гипертрофии левого желудочка, сочетающейся с его расширением, верхушка сердца приобретает конусообразную форму и ощущается рукой в виде плотного упругого купола (куполообразный толчок).

Сердечный толчок определяется слева от грудины, иногда распространяется на эпигастральную область. Он обусловлен гипертрофией и дилата-цией преимущественно правого желудочка. При выраженной эмфиземе легких он не виден и не пальпируется.

Другие виды пульсации в области сердца и по соседству с ним. У здоровых людей пульсация аорты не определяется, за редким исключением лиц астенического телосложения, у которых широкие межреберные промежутки.

Ощупыванием можно определить пульсацию аорты при ее расширении, причем если расширена восходящая часть, пульсация ощущается справа от грудины, а при расширении ее дуги — в области рукоятки грудины.

При аневризме или значительном расширении дуги аорты пульсация определяется в яремной ямке (загрудинная, или ретростернальная, пульсация). Иногда можно определить истончение (узура) ребер или грудины, вызванное давлением расширенной аорты.Эпигастральная пульсация, т.е.

видимое приподнимание и втяжение надчревной области, синхронное с деятельностью сердца, может зависеть не только от гипертрофии правого желудочка, но и от пульсации брюшной аорты и печени.

Эпигастральная пульсация, обусловленная гипертрофией правого желудочка, обычно определяется под мечевидным отростком и становится более отчетливой при глубоком вдохе, в то время как пульсация, вызванная брюшной аортой, локализуется несколько ниже и становится менее выраженной при глубоком вдохе. Пульсация неизмененной брюшной аорты выявляется у истощенных больных с расслабленной брюшной стенкой.

При пальпации можно выявить пульсацию печени. Различают истинную пульсацию печени и передаточную пульсацию. Истинная пульсация в виде так называемого положительного венного пульса встречается у больных с недостаточностью трехстворчатого клапана.

При этом пороке во время систолы возникает обратный ток крови из правого предсердия в нижнюю полую и печеночные вены, поэтому с каждым сердечным сокращением происходит набухание печени. Передаточная пульсация обусловлена передачей сокращений сердца.

Дрожание грудной клетки, или симптом «кошачьего мурлыканья», напоминающее ощущение, получаемое при поглаживании мурлыкающей кошки, имеет большое значение для диагностики пороков сердца. Этот симптом обусловлен теми же причинами, что и образование шума при стенозах клапанных отверстий.

Для его выявления необходимо положить руку плашмя на те точки, где принято выслушивать сердце.

«Кошачье мурлыканье», определяемое над верхушкой сердца во время диастолы, характерно для митрального стеноза (диастолическое, пресистолическое дрожание), над аортой во время систолы—для стеноза устья аорты (систолическое дрожание).

Источник: https://cyberpedia.su/17×5232.html

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector