Границы сердца: норма у взрослых, детей, виды границ, сердечная тупость, лечение

Врач определяет границы сердца у пациентов с диагностической целью. Исследование необходимо для выявления различных кардиомиопатий, особенно хронического течения.

Организм человека является сложным механизмом, в котором все органы и системы работают взаимосвязанно. Нет такого, чтобы одни структуры функционировали изолированно от других. Они дополняют, блокируют, компенсируют, усиливают или ослабляют работу друг друга.

Если нарушается нормальное функционирование сердечной мышцы, это сказывается на анатомии.

Что это такое – границы сердца

Границы сердца: норма у взрослых, детей, виды границ, сердечная тупость, лечение

Орган окружен околосердечной сумкой. Он находится в средней зоне нижнего средостения. Ось имеет косой наклон, она образует с туловищем угол в сорок градусов. Этот угол открыт кверху. У взрослых сердце расположено несимметрично. Большая часть локализуется в левой части грудной клетки, только треть его расположена справа от грудины. Оба предсердия, левый желудочек (ЛЖ) смотрят назад, а правый желудочек (ПЖ) обращен вперед.

У органа выделяют следующие поверхности:

  • диафрагмальная;
  • грудино-реберная.

Скелетотопия представляет проекцию сердечных линий на передней части грудной клетки. Они образуют границы:

  • верхушка сердца;
  • поверху;
  • снизу;
  • правая;
  • левая.

Верхняя граница сердца проходит в горизонтальной плоскости по верху III-й пары ребер. Это соответствует предсердиям в их верхней части. Правая граница сердца образуется камерой правого предсердия (ПП).

Она идет, отступив на 1 см от правой стороны грудины. Ее длина составляет от третьего до пятого ребра справа. Левая граница сердца образована стенкой ЛЖ.

Она продолжается от III ребра слева до сердечной верхушки.

Граница сердца снизу образуется камерой ПЖ. Она проходит в горизонтальной плоскости. Продолжается от пятого правого ребра через основание мечевидного отростка в сторону верхушки. Сердечный толчок (верхушка) локализуется в зоне V межреберного промежутка слева.

Внимание! 

На практике врач для определения границ сердца применяет перкуторный метод обследования пациента (выстукивание). Реальное расположение органа отражают границы относительной тупости.

В таблице представлены перкуторные границы сердца в норме:

Линия Расположение
правая протянулась от третьего до пятого правого ребра
снизу продолжается от пятого ребра до линии medoclavicularis слева
слева идет от третьего ребра на 2 см слева от грудины до верхушки
верхняя граница третьей реберной пары сверху
верхушка внутрь от линии mediaclavicularis в 5-м межреберье слева

Виды границ

Границы сердца: норма у взрослых, детей, виды границ, сердечная тупость, лечение

Перкуторная техника является основной клинической методикой определения сердечных величин, сосудистого пучка, их локализации. При выстукивании в проекции органа прослушивается тупой звук. Это объясняется мышечным строением компонента сердечно-сосудистой системы.

Сердце окружено легочной тканью, она частично его прикрывает. Выстукивание зоны создает притупленный звук. Он является относительной тупостью сердца, границы соответствуют истинному расположению органа. Передняя поверхность не прикрывается легкими. Перкуссия этой зоны позволяет определить абсолютную тупость. Ее параметры образуют стенки правого желудочка.

Внимание! 

При осмотре пациента врач в первую очередь определяет размеры относительной тупости, конфигурацию органа, измеряет его поперечный размер. После этого определяет значение других параметров (абсолютной тупости, сосудистого пучка).

Проводя перкуссию, следует придерживаться правил:

  • больного располагают в положении сидя или стоя (если состояние пациента этого не допускает, то выстукивание проводят в положении лежа на спине);
  • используется пальце-пальцевая перкуссия;
  • сила удара от тихого до тишайшего.

В таблице представлены значения величин тупости сердца в норме:

Границы Относительная Абсолютная
справа IV межреберье IV межреберье
сверху III ребро слева IV ребро слева
слева V межреберье на полтора см внутрь от линии среднеключичной V межреберье

Причины изменения параметров

Границы сердца: норма у взрослых, детей, виды границ, сердечная тупость, лечение

Изменение параметров относительной тупости обусловлено внесердечными или кардиологическими причинами. К внесердечным факторам относятся:

  • высокое расположение диафрагмы по причине гиперстенического телосложения, повышенного газообразования, асцита;
  • астеническое телосложение;
  • опущение внутренних органов;
  • изменение расположения тела в пространстве;
  • скопление экссудативного выпота или пузырьков газа в плевральной полости;
  • доброкачественная или злокачественная опухоль средостения;
  • обтурационный ателектаз легкого;
  • спаечный процесс плевры, средостения.

Среди кардиологических причин выделяют:

  • дилатацию ПП или ПЖ по причине аортального или митрального порока;
  • расширение камеры, гипертрофию ЛЖ, обусловленную артериальной гипертензией, аортальным пороком сердца, атеросклерозом, аневризмой восходящего отдела аорты;
  • дилатацию ЛП по причине митрального стеноза, митральной недостаточности;
  • развитие «бычьего сердца», которое формируется на фоне миокардита, миокардиосклероза, дилатационной кардиомиопатии, сочетанных клапанных пороках сердца, экссудативного перикардита.

Как определить линии сердца

Границы сердца: норма у взрослых, детей, виды границ, сердечная тупость, лечение

Сердечные линии определяются перкуссией. Метод основан на последовательном выстукивании области проекции органа на грудную клетку. Звук, который специалист слышит во время перкуссии, характеризует свойства, состояние ткани миокарда. О плотности ткани врач судит по высоте издаваемого звука. Если он высокий, то ткань обладает высокой плотностью, если звук низкий, то у ткани плотность низкая. Невысокая плотность характерна для полых органов, для полостей, которые заполнены воздухом (например, легочная ткань).

При выстукивании можно определить сердечную тупость. Так называется область грудной клетки, где располагается орган, куда проецируются его параметры. Тупость бывает относительной и абсолютной. Подобное разделение основано на характере перкуторного звука.

При тихой перкуссии определяют размеры абсолютной тупости. Врач выполняет тихие постукивания по грудной клетке. Метод позволяет определить границы той части сердца, которую не прикрывает легочная ткань.

Выполняя резкие удары по межреберным пространствам, специалист устанавливает параметры относительной сердечной тупости. Для метода характерно образование притупленного звука.

Он позволяет узнать истинные размеры органа.

Внимание! 

Основной информацией для врача в постановке диагноза  является определение величин абсолютной тупости. Величины левой и правой границы относительной тупости играют дополнительную, уточняющую роль.

https://www.youtube.com/watch?v=yTkeM0R3AZg

Специалист перкутирует расположение линий относительной тупости, потом абсолютной. Выстукивание сердечной зоны врач выполняет до момента, когда он услышит тупой звук. По его возникновению можно судить о размерах зоны, которую не закрывает легочная ткань.

После того, как специалист получил представление о сердечных линиях, он определяет местоположение верхушечного толчка. Он располагается по левому краю относительной тупости. Это уровень пятого ребра.

Клинические проявления патологических изменений

Границы сердца: норма у взрослых, детей, виды границ, сердечная тупость, лечение

Если по результату осмотра пациента врач определил отклонения в расположении сердечных границ, то необходимо исключать кардиологическую патологию или заболевания легочной системы, печени.

Больной может жаловаться на:

  • одышку;
  • появление периферических отеков;
  • загрудинные болевые ощущения;
  • явления аритмии;
  • возникновение кашля, который не связан с простудными заболеваниями;
  • цианоз кожных покровов;
  • желтушность кожи, склер, слизистой оболочки полости рта;
  • увеличение размера живота;
  • нарушение процесса дефекации.

При выявлении перечисленных симптомов требуется проведение дополнительного обследования. Оно включает:

  • электрокардиограмму;
  • выполнение рентгеновского снимка;
  • ЭхоКГ;
  • клинический анализ крови;
  • биохимическое исследование компонентов плазмы;
  • ультразвуковое обследование железы щитовидной, печени, селезенки, желчного пузыря, поджелудочной железы;
  • общее исследование мочи;
  • копрограмму.

Необходимость лечения

Границы сердца: норма у взрослых, детей, виды границ, сердечная тупость, лечение

Нельзя лечить патологически измененные границы. Специалисту необходимо установить первопричину диагностированных нарушений. Это могут болезни сердца, печени или легких. Терапия направлена на коррекцию основного заболевания.

Лечение может включать консервативные и хирургические методы:

  • оперативную коррекцию сердечных пороков;
  • аорто-коронарное шунтирование;
  • стентирование коронарных сосудов;
  • медикаментозную терапию.

Врач назначает следующие группы препаратов:

  • диуретики;
  • антигипертензивные средства;
  • антиаритмические препараты;
  • сердечные гликозиды;
  • бета-адреноблокаторы;
  • ингибиторы АПФ;
  • блокаторы кальциевых каналов;
  • антикоагулянты;
  • антиагреганты;
  • препараты, которые улучшают кровообращение.

Определение границ сердца относится к базовым методам диагностики различных соматических заболеваний. Важным является понимание, что их увеличение или уменьшение не возникает само по себе.

Патологические изменения развиваются на фоне кардиологической заболеваний, болезней печени или легких.

Для профилактики подобных нарушений достаточно вести здоровый образ жизни, придерживаться принципов правильного питания, бороться с гиподинамией и отказаться от вредных привычек.

Источник: https://sosud-ok.ru/serdce/opredelenie-granitsy-serdtsa.html

Границы сердца — норма и отклонения

Границы сердца – важнейший показатель состояния здоровья человека. Ведь все органы и ткани в организме работают сообща, и, если происходит сбой в каком-то одном месте, запускается цепная реакция изменений в других органах. Поэтому очень важно периодически проходить все необходимые обследования для раннего выявления возможных заболеваний.

Положение сердца – это не то, что его границы. Говоря о положении, имеется в виду место, которое главный «мотор» организма занимает относительно других внутренних органов. Со временем оно не меняется, чего нельзя сказать о границах.

Такие изменения могут быть следствием утолщения оболочки миокарда, увеличения воздушных пазух и непропорционального роста мышечной массы желудочков и предсердий. Самые разные заболевания приводят к тому, что границы сердца изменяются. Речь идет о сужении прохода артерии легких, воспалении легких, недостаточности трехстворчатого клапана, бронхиальной астме и др.

Анатомия сердца

Сердце можно сравнить с мешком из мышц, клапаны которого обеспечивают ток крови в нужном направлении: один отдел принимает венозную кровь, а другой выбрасывает артериальную. Его строение вполне симметричное и образовано двумя желудочками и двумя предсердиями. Каждая из его составляющих выполняет свою особую функцию, привлекая к этому многочисленные артерии, вены и сосуды.

Границы сердца: норма у взрослых, детей, виды границ, сердечная тупость, лечениеПоложение сердца в грудной клетке человека

И хотя сердце расположено между правым и левым отделами легких, на 2/3 оно смещено влево. Длинная ось имеет косое расположение сверху вниз, справа налево, сзади наперед, что с осью всего тела составляет угол примерно в 40 градусов.

Данный орган немного повернут венозной половиной кпереди, а левой артериальной – кзади. Спереди его «соседом» является грудина и хрящевая составляющая ребер, сзади – орган для прохождения пищи и аорта.

Верхняя часть совпадает с хрящами третьего ребра, а правая локализуется между 3-м и 5-м ребрами. Левая берет начало от третьего ребра и продолжается посередине между грудиной и ключицей. Окончание доходит до правого 5-го ребра.

Надо сказать, что границы сердечка у детей отличаются от границ у взрослых, как и пульс, кровяное давление и другие показатели.

Метод оценки параметров сердца

Границы сердца и сосудистых связок, а также их размеры и местоположение определяют посредством перкуссии, которая выступает главным клиническим методом. При этом врач выполняет последовательное выстукивание областей части тела, в которой находится главный «движок» организма. Образующийся при этом звук позволяет дать оценку характеристикам и природе ткани под обследуемой областью.

Данные о плотности ткани получают на основании высоты перкуторных шумов. Там, где плотность более низкая, и звуки имеют более низкую тональность, и наоборот. Низкая плотность характерна для пустотелых органов или наполненных пузырьками воздуха, то есть легких.

Перкуссия сердца определяет такой параметр, как тупость. Это область грудной клетки, где при простукивании врач определяет размещение и границы сердца организма.

При перкуссии над участком, который простукивается, появляется тупой звук, потому как этот орган состоит из мышц.

Однако его с двух сторон окружают легкие, да еще и частично прикрывают, поэтому при данных диагностических мероприятиях над этим сегментом возникает притупленный звук, то есть формируются границы относительной тупости сердца, которые и соответствуют настоящим размерам этого органа.

При этом принято выделять относительную и абсолютную тупость сердца, которые оцениваются характером простукивания.

Границы сердца: норма у взрослых, детей, виды границ, сердечная тупость, лечениеПеркуссия определение границ

Абсолютная тупость диагностируется при тихой перкуссии. При этом врач производит легкие постукивания и определяет ту область сердца, которая не закрыта легкими. Для установления относительной тупости используется метод резких ударов, которые доктор проводит по пространству между ребрами.

Читайте также:  Агранулоцитоз: что это такое, в анализе крови, причины, симптомы, у беременных и детей, прогноз, лечение

В результате раздается притупленный звук, что дает возможность определить всю часть тела, занятую сердцем.

При этом первый критерий, который выявляет тихая перкуссия области сердца, дает возможность получить базовую информацию и поставить точный диагноз, определив края сердца, а второй, связанный с резкими постукиваниями, поставляет дополнительные данные и позволяет уточнить диагноз на основании данных о длиннике и поперечнике, талии и др.

Как осуществляется перкуссия

Сначала характеризуют границы относительной тупости сердца, дают оценку структуре органа и его поперечным величинам, затем переходят к диагностике границ абсолютной тупости сердца, связок сосудов и их параметров. При этом врач руководствуется следующими правилами:

  1. Сажает или просит пациента встать, а тяжелых обследует лежа.
  2. Применяет принятое в медицине пальце-пальцевое простукивание.
  3. Наносит тихие толчки при обследовании границ абсолютной тупости и более тишайшие – при диагностике относительной тупости.
  4. При диагностировании границ относительной тупости простукивают от ясного тона легких до притупленного. В случае абсолютной тупости – от ясного тона легких до тупого.
  5. При вирировании перкуторного шума края обозначают по наружному пределу пальца-плессиметра.
  6. Палец-плессиметр держат параллельно диагностируемым границам.

Оценка границ при относительной тупости сердца

Среди границ отмечают правую, левую и ту, что находится наверху. Сначала врач диагностирует правую границу, предварительно установив нижний предел легкого с правого фланга посередине ключицы.

Затем отступают выше на одно пространство между ребрами и простукивают эту самую линию, направляясь к сердцу и ожидая, когда чистый легочный тон перейдет в притупленный. При этом перкутирующий палец кладут вертикально.

В норме правая граница соединяется с правым краем грудины или отступает на 1 см кнаружи в сторону 4-го межреберья.

Границы сердца: норма у взрослых, детей, виды границ, сердечная тупость, лечениеСхема границ относительной и абсолютной тупости сердца

Левая граница относительной тупости сердца совмещается с местом между ребрами, где перед этим производили пальпацию верхушечного толчка. При этом доктор располагает палец по вертикали кнаружи относительно толчка верхушки, но при этом двигаясь внутрь.

Если верхушечный толчок не прослушивается, перкуссия сердца осуществляется в 5-м пространстве между ребрами в правый фланг от передней линии подмышки.

При этом в норме граница локализуется в 5-м пространстве между ребрами на расстоянии в 1–1,5 см внутрь от срединной черты ключицы.

Диагностируя левую границу, проводят осмотр с левого фланга от ключицы внизу между парастернальной и стернальной чертами. При этом доктор кладет палец-плессиметр параллельно краю, который ищет. В норме он согласовывается с 3-м ребром. При этом огромное значение придают положению тела больного.

Нижняя граница сердца, как и все остальные, смещается на несколько сантиметров, если пациент лежит на боку. А в положении лежа они все больше, чем в положении стоя.

Кроме того, на этот фактор влияют фазы сердечной деятельности, возраст, пол, индивидуальные особенности строения, степень наполненности органов ЖКТ.

Патологии, выявляемые при диагностических мероприятиях

Все аномалии принято расшифровывать так:

  1. При удалении левой границы влево и в нижнюю часть от срединной линии принято говорить о том, что на лицо гиперфункция левого желудочка. Увеличение этого отдела могут спровоцировать проблемы с бронхо-легочной системой, осложнения после перенесенных инфекционных недугов и др.
  2. Расширение границ сердца, причем всех, имеет связь с увеличением жидкости в перикарде, а это прямой путь к сердечной недостаточности.
  3. Рост границ в зоне сосудистых связок может быть следствием расширения аорты, поскольку это основной элемент, задающий параметры этой части.
  4. Если границы остаются неизменными в разных положениях тела, то ставят вопрос о спайках перикарда и других тканей.
  5. Сдвиг границ к одному краю позволяет определить место расположения патологии. Это особенно актуально в случае с пневмотораксом.
  6. Общая убыль границ сердца может указывать на проблемы с органами дыхания, в частности, эмфизему легких.
  7. Если границы синхронно расширяются вправо и влево, то можно говорить об увеличении желудочков, спровоцированном гипертонической болезнью. Такая же картина развивается и в случае кардиопатии.

Перкуссию сердца обязательно сочетают с аускультацией. При этом врач выслушивает тоны клапанов при помощи фонендоскопа. Зная, в каких местах они должны выслушиваться, можно более полно описать картину заболевания и дать сравнительный анализ.

Источник: https://cardio-life.info/diagnostika-zabolevanij/granicy-otnositelnoj-tuposti-serdca.html

Определение границ относительной тупости сердца

При определении границ относительной тупости сердца вначале устанавливают правую границу, затем левую, а потом верхнюю.

Для выявления правой границы относительной тупости сердца по правой срединно-ключичной линии устанавливают верхнюю границу абсолютной тупости печени (или нижнюю границу легкого), которая в норме находится в VI межреберье (рис. 39, а).

После этого, поднявшись вверх до IV межреберья (чтобы уйти от печеночной тупости, маскирующей сердечную тупость), палец-плессиметр располагают параллельно искомой границе и передвигают по направлению к сердцу по IV межреберному промежутку (рис. 39, б). Изменение перкуторного звука от ясного легочного до притупленного укажет на достижение границы относительной тупости сердца.

Необходимо заметить, что палец-плессиметр каждый раз следует передвигать на небольшое расстояние, чтобы не пропустить границы сердечной тупости. Первое появление притупления указывает на то, что внутренний край пальца перешагнул через границу и находится уже в пределах расположения сердца.

Правую границу отмечают по наружному краю пальца, обращенному к ясному перкуторному звуку. Она образуется правым предсердием и в норме располагается в IV межреберье, на 1 —1,5 см выступая за пределы правого края грудины.

Границы сердца: норма у взрослых, детей, виды границ, сердечная тупость, лечение

д — размеры поперечника относительной тупости сердца.

Перед установлением левой границы относительной тупости сердца необходимо определить верхушечный толчок (см. рис. 38), который служит ориентиром. Если его не удается обнаружить, перкуссию производят в V межреберье начиная от передней подмышечной линии в направлении к грудине.

Палец-плессиметр располагают параллельно искомой границе и, перемещая его, наносят перкуторные удары средней силы до появления притупления. Отметку левой границы относительной тупости ставят по наружному краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному перкуторному звуку.

В норме она образуется левым желудочком, находится в V межреберье на расстоянии 1—1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии (рис. 39, в) и совпадает с верхушечным толчком.

При определении верхней границы относительной тупости сердца (рис. 39, г) палец-плессиметр ставят около левого края грудины параллельно ребрам и, перемещая его вниз по межреберным промежуткам, наносят удары средней силы до появления притупления.

Отметку ставят по верхнему краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному перкуторному звуку.

Верхняя граница относительной тупости сердца образуется контуром легочной артерии и ушком левого предсердия и в норме располагается на III ребре по левой окологрудинной линии.

В норме расстояние от правой границы относительной тупости до передней срединной линии составляет 3—4 см, а от левой — 8—9 см. Сумма этих расстояний (11—13 см) представляет собой размеры поперечника относительной тупости сердца (рис. 39, д).

Границы относительной тупости сердца могут зависеть от ряда факторов как экстракардиального, так и кардиального характера. Например, у лиц астенического телосложения вследствие низкого стояния диафрагмы сердце принимает более вертикальное положение (висячее «капельное» сердце) и границы относительной тупости его уменьшаются.

Это же наблюдается при опущении внутренних органов. У гиперстеников в силу обратных причин (более высокое стояние диафрагмы) сердце принимает горизонтальное положение и границы относительной тупости его, особенно левая, увеличиваются. При беременности, метеоризме, асците границы относительной тупости сердца также увеличиваются.

Смещение границ относительной тупости сердца, зависящее от величины самого сердца, происходит в первую очередь за счет увеличения (дилятация) его полостей и лишь в некоторой степени обусловливается утолщением (гипертрофия) миокарда.

Это может происходить во всех направлениях. Однако значительному расширению сердца и его полостей вперед мешает сопротивление грудной стенки, а вниз — диафрагмы. Поэтому расширение сердца возможно главным образом кзади, кверху и в стороны.

Но перкуссией обнаруживается лишь расширение сердца вправо, вверх и влево.

Увеличение правой границы относительной тупости сердца наиболее часто наблюдается при расширении правого желудочка и правого предсердия, что встречается при недостаточности трехстворчатого клапана, сужении устья легочной артерии. При стенозе левого предсердно-желудочкового отверстия граница смещается не только вправо, но и вверх.

Смещение левой границы относительной тупости сердца влево происходит при стойком повышении артериального давления в большом круге кровообращения, например при гипертонической болезни и симптоматических гипертониях, при аортальных пороках сердца (недостаточность аортального клапана, стеноз устья аорты).

При аортальных пороках, кроме смещения левой границы относительной тупости сердца влево, происходит смещение ее и вниз до VI или VII межреберья (особенно при недостаточности клапана аорты). Смещение левой границы относительной тупости влево и вверх наблюдается при недостаточности двухстворчатого клапана.

Границы сердца: норма у взрослых, детей, виды границ, сердечная тупость, лечение

Для определения конфигурации сердца проводят перкуссию последовательно в каждом межреберье: справа от IV и выше II, слева от V и выше — до II. При этом палец-плессиметр располагают, как обычно, параллельно ожидаемой тупости. Перкуторный удар должен быть средней силы. Полученные при перкуссии точки соединяют между собой и, таким образом, выявляют конфигурацию сердца (рис. 40, а).

Она может меняться в зависимости от характера его патологии. Так, при митральных пороках сердца (недостаточность митрального клапана, митральный стеноз) сердце приобретает «митральную конфигурацию» (рис. 40, б). Вследствие расширения левого предсердия и левого желудочка происходит сглаживание талии сердца за счет увеличения размеров левого предсердия.

При аортальных пороках (недостаточность клапана аорты, сужение аортального отверстия), при резко выраженных формах гипертонической болезни сердце в результате изолированного расширения левого желудочка приобретает «аортальную конфигурацию» — вид «сапога» или «сидячей утки» (рис. 40, б). В случае комбинированных и сочетанных пороков могут увеличиваться все отделы сердца.

При очень резком смещении границ сердца во все стороны его называют «бычьим».

Источник: http://www.plaintest.com/circulation/percussion/relative

Абсолютная сердечная тупость образована. Границы сердца: норма у взрослых, детей, виды границ, сердечная тупость, лечение

Метод перкуссии сердца позволяет выявлять признаки дилатации желудочков и предсердий, а также расширение сосудистого пучка. Определяют границы относительной и абсолютной сердечной тупости, сосудистого пучка, конфигурацию сердца.

Определение границ относительной тупости сердца.
Сначала определяют правую, левую и верхнюю границы относительной тупости сердца.

Известно, правая граница относительной тупости сердца, образованная ПП, в норме расположена по правому краю грудины или на 1 см кнаружи от него; левая граница (ЛЖ) находится на 1-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии и совпадает с верхушечным толчком; верхняя граница, образованная ушком ЛП или лёгочным стволом, в норме располагается на уровне III ребра.

Следует помнить, что увеличение размеров относительной тупости сердца происходит преимущественно за счёт дилатации отдельных полостей сердца; одна гипертрофия миокарда (без дилатации), как правило, не изменяет перкуторных размеров сердца.

Определение границ сосудистого пучка.
Сосудистый пучок, в состав которого входят аорта, верхняя полая вена и лёгочная артерия, перкуторно определить достаточно трудно. В норме границы сосудистого пучка совпадают с правым и левым краем грудины, его ширина не превышает 5-6 см.

Читайте также:  Тромбоциты: повышены, снижены, у женщины, мужчины, функции, таблица нормы

Определение конфигурации сердца.
Для её определения дополнительно выявляют границы правого и левого контура относительной тупости сердца, перкутируя справа в III межреберье, а слева — в III и IV межреберьях.

Соединив все точки, соответствующие границам относительной тупости, получают представление о конфигурации сердца.

В норме по левому контуру сердца между сосудистым пучком и ЛЖ отчетливо определяется тупой угол — «талия сердца».

Определение границ абсолютной тупости сердца.
При определении границ применяют тишайшую перкуссию.

Перкутируют от найденных ранее границ относительной тупости сердца по направлению к области абсолютной тупости.

Правая граница абсолютной тупости сердца в норме расположена по левому краю грудины, левая — на 1-2 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца, а верхняя — на уровне IV ребра.

Наиболее часто встречающиеся причины изменений границ и конфигурации сердца представлены в табл. 1.

Таблица 1. Интерпретация результатов перкуссии сердца

Изменение границ сердца
Причины
Заболевания и синдромы
Смещение правой границы относительной сердечной тупости Вправо Дилатация ПЖ и/или ПП
Дилатация ПП Стеноз правого АВ-отвестия
Смещение средостения вправо Левостороний годроторакс, левосторонний пневмоторакс, правостонний обтурационный ателектаз
Влево «Висячее» («капельное») сердце Астенический тип телосложения
Смещение средостения влево Левосторонний обтурационный ателектаз
Смещение левой границы относительной сердечной тупости Влево Дилатация полости ЛЖ Аортальные пороки сердца, митральная недостаточность, АГ, острое повреждение миокарда (миогенная дилатация), левожелудочковая сердечная недостаточность
Смещение средостения влево Правосторонний гидротокракс, правосторонний пневмоторакс, левосторонний обтурационный ателектаз
«Лежачее» сердце Высокое стояние диафрагмы (асцит, метеоризм, ожирение)
Вправо Смещение средостения вправо Правосторонний обтурационный ателектаз
Смещение верхней границы относительной сердечной тупости Вверх Дилатация ЛП
Конфигурация сердца Митральная Дилатация ЛП и сглаживане «талии сердца» Митральный стеноз, митральная недостаточность
Аортальная Дилатация ЛЖ и подчеркнутая «талия сердца» Аортальные пороки сердца, АГ
Расширение сосудистого пучка Вправо Расширение или аневризма восходящей части аорты АГ, атеросклероз аорты, аневризма восходящей аорты
Влево Расширение легочной артерии Высокое давление в легочной артерии
Расширение нисходящей части аорты АГ, атеросклероз аорты
Вправо и влево Расширение, удлинение и разворот дуги аорты АГ, атеросклероз аорты
Расширение абсолютной тупости Дилатация ПЖ Митральный стеноз, легочное сердце, недостаточность трехстворчатого клапана
Экстракардиальные причины Высокое стояние диафрагмы, сморщивание легочных краев, опухоль заднего средостения
Уменьшение абсолютной тупости Экстракардиальные причины Эмфизема легких, левосторонний или правосторонний пневмоторакс, низкое стояние диафрагмы («висячее» сердце у пациентов астенического типа конституции)

А.В. Струтынский
Жалобы, анамнез, физикальное обследование

  • Этиологические факторы изменения перкуторных данных

Перкуссия сердца — это один из основных клинических методов, который пользуется популярностью среди вариантов, применяемых для исследования сердца на начальном этапе диагностического поиска. Перкуссия наряду с пальпацией и аускультацией составляет основу доклинического обследования пациента и базируется на изучении физиологических свойств внутренних органов.

В основе перкуссии лежит исследование сердца посредством анализа звуковых эффектов, возникающих в результате простукивания пальцами его различных отделов через поверхность грудной клетки.

Перкуссия сердца применяется для установления , его положения и размеров.

Сердце — мышечный орган, поэтому в норме при простукивании области грудной клетки, на которую проецируется сердце, формируется тупой перкуторный тон.

Этот участок, где стенка сердца не прикрыта долями легкого, в клинике носит название абсолютной тупости и характеризует очертания правого желудочка.

На тех участках, где сердечная мышца по бокам прикрыта легочной тканью, в норме выслушивается притупленный перкуторный тон. Эта область называется относительной тупостью и позволяет оценить истинные размеры органа.

Диагностика сердца в современной терапии не ограничивается перкуссионными данными.

Однако на этапе осмотра и сбора анамнеза данный метод позволяет без потерь времени выдвинуть предположение о наличии какого-либо заболевания сердечно-сосудистой системы и назначить полное обследование сердца для уточнения диагноза и назначения соответствующего лечения. Конечно, важную роль играет и опыт врачей, ставящих определенные диагнозы.

Правила выполнения исследования сердца

Границы сердца: норма у взрослых, детей, виды границ, сердечная тупость, лечение

Перкуторное исследование как метод диагностики обследования сердца позволяет получить достоверную информацию при условии наличия у врача достаточного опыта и соблюдения им определенных правил. Для простукивания сердца обычно применяют пальце-пальцевую перкуссию. Обследование сердца проводится в положении пациента сидя или стоя; если пациент относится к категории тяжелобольных, то проведение простукивания у него возможно в положении лежа.

При обнаружении границ относительной тупости сила пальцевого удара должна быть тихая, а при поиске границ абсолютной сердечной тупости — тишайшая. Для соблюдения этого условия, в помещении, где проводится обследование больного, должна быть абсолютная тишина без каких-либо посторонних звуков.

При перкуссии сердца простукивающие движения направлены снаружи внутрь, со стороны ясного легочного звука до начала его притупления. Палец, выполняющий функцию плессиметра, должен находиться в положении, параллельном предполагаемым границам сердца.

В ходе перкуторного обследования смена ясного звука, формируемого легкими, на притупленный свидетельствует об обнаружении границ относительной тупости, а формирование совершенно тупого звука — о границах абсолютной тупости.

При улавливании слухом перемен перкуторного тона исследующий врач фиксирует обнаруженные границы по наружной поверхности пальца-плессиметра.

Источник: https://reutm.ru/absolute-cardiac-dullness-is-formed-boundary-of-the-heart-the-norm-in-adults-children-types-of-boundaries-cardiac-dullness-treatment.html

1. Границы относительной сердечной тупости (границы сердца)

Определение
правой границы относительной тупости
сердца.

Палец-плессиметр расположите во II
межреберье по правой срединно-ключичной
линии. Вначале определяется высота
стояния диафрагмы (нижняя граница
легкого).

Для этого проводится перкуссия
слабым перкуторным ударом по межреберьям
вниз до исчезновения легочного звука
и появления тупого. Граница отмечается
по стороне пальца-плессиметра, обращенного
к ясному легочному звуку. Поставьте
палец на ребро выше. При нормальной
высоте стояния диафрагмы палец-плессиметр
окажется в IV межреберье.

Расположите
палец-плессиметр на срединно-ключичной
линии параллельно правому краю грудины.
Проведите перкуссию, нанося удары
средней силы по направлению к краю
грудины до исчезновения легочного звука
и появления притупленного. Будет
определена правая граница относительной
тупости сердца. Она образована правым
предсердием.

У здорового человека правая
граница относительной тупости сердца
расположена в IV межреберье и отстоит
на 1,5-2 см от правого края грудины.

Определение
левой границы относительной
тупостисердца.
Начинается с пальпации верхушечного
толчка, после чего палец-плессиметр
располагают вертикально в V межреберье
на 1-2 см кнаружи от наружного края
верхушечного толчка.

Если верхушечный
толчок не определяется, перкуссию
проводят в V межреберье от левой средней
подмышечной линии, нанося удары средней
силы до исчезновения легочного
перкуторного звука и появления
притупленного.

Установленную границу
отмечают по краю пальца-плессиметра со
стороны ясного легочного звука. Левая
граница относительной тупости сердца
образована левым желудочком и совпадает
с наружным краем верхушечного толчка.

В норме левая граница относительной
тупости сердца находится в V межреберье
на 1-1,5 см кнутри от срединно-ключичной
линии.

Определение
верхней границы относительной тупости
сердца.

Расположите палец-плессиметр под левой
ключицей параллельно ребрам так, чтобы
средняя фаланга была непосредственно
у левого края грудины. Наносите перкуторные
удары средней силы.

При исчезновении
легочного звука и появлении перкуторного
отмечайте границу по верхнему краю
пальца-плессиметра (т.е. по краю пальца,
обращенному к ясному легочному звуку).
Верхняя граница относительной тупости
образована конусом легочной артерии и
ушком левого предсердия.

В норме верхняя
граница относительной тупости проходит
по верхнему краю III ребра.

  • Изменение перкуторных
    границ сердца может быть обусловлено:
  • — изменением
    величины сердца или его камер;
  • — изменением
    положения сердца в грудной клетке.

Смещение
правой границы относительной тупости
сердца вправо.

Такое смещение происходит при
патологических состояниях, сопровождающихся
дилатацией правого предсердия или
правого желудочка. Граница может
сместиться вправо при экссудативном
перикардите и гидроперикарде.

Смещение
левой границы относительной тупости
сердца влево.

Такое смещение происходит при
патологических состояниях, сопровождающихся
дилатацией левого желудочка. Дилатированный
правый желудочек в некоторых случаях
может «оттеснять» левый желудочек
кнаружи, что является причиной смещения
левой границы относительной тупости
сердца влево.

Смещение
верхней границы относительной тупости
сердца вверх.

Такое смещение происходит при дилатации
левого предсердия и/или конуса легочной
артерии.

Источник: https://studfile.net/preview/2770015/page:13/

Просто о сложном: конфигурация сердца и ее особенности

Конфигурация сердца – это его очертания, своеобразная проекция на переднюю поверхность тела. В норме она на рентгеновском снимке имеет плавные, округлые контуры, есть талия, верхняя часть меньше нижней, по правому контуру видны 2 дуги, по левому – 4.

Если талия сглажена, и есть расширение сердечной тени влево и частично вправо, то эта конфигурация называется митральной. Она появляется при болезнях клапана (врожденных и приобретенных) между левыми отделами сердца, а также заболеваниях легких.

При аортальной талия подчеркнута, такая конфигурация – это признак пороков клапана аорты, гипертонии, патологий сердечной мышцы (инфаркт, кардиомиопатия). Трапециевидная форма возникает при перикардите, воспалении миокарда, пороках. Выделяют также легочное сердце с расширением правого желудочка и «бычье» с увеличенными камерами.

Что такое конфигурация сердца, ее показатели в норме

Конфигурация сердца – это форма, контуры, показывающие расширение или уменьшение предсердий, желудочков, сосудистого пучка.

Она включает границы (верхняя, левая и правая), талия (сужение в месте перехода пучка сосудов к левому желудочку), углы между диафрагмой (отражают наклон оси) и дугами камер сердца.

Если конфигурация в норме, то это означает, что соответствуют параметрам (см. таблицу) здоровых людей:

  • относительная тупость сердца (его действительные размеры) в грудной клетке и абсолютная (часть, которая не закрыта легкими и непосредственно прилегает к ребрам);
  • длина (длинник) и ширина (поперечник);
  • талия (западение контура, сужение поперечника);
  • есть углы между дугами.
Вид контура и основные параметры Чем образована Верхняя Левая Правая
Относительная тупость Настоящими контурами Низ 3 ребра по левому краю грудины Пятое межреберье на 1,5 см вправо от условной линии, проведенной из середины левой ключицы Четвертый межреберный промежуток на 1 см вправо от края грудины
Абсолютная Правый желудочек Низ 4 ребра по левому краю грудины На 2,5-3,2 см вправо от линии из середины левой ключицы Четвертый межреберный промежуток по левому краю грудины
Ширина пучка крупных сосудов (сосудистого) Аорта, легочная артерия, вены Промежуток между 2 и 3 ребром, не выходит за границы грудины (примерно 4,5-5,5 см)
Правый контур (дуги) Верхняя полая вена, правое предсердие Край грудины до 3 ребра и третий или четвертый промежуток между ребрами на 1 см вправо
Атриовазальный угол правый Между верхней полой веной и предсердием 3-4 межреберье
Кардио-диафрагмальный угол правый Диафрагма, правое предсердие 5 межреберье
Левый контур (дуги) вблизи левого края грудины Аорта 1 межреберье
Легочная артерия 2 межреберье
Левое предсердие Уровень 3 ребра
Левый желудочек Книзу от 3 ребра, сразу за ушком левого предсердия
Талия Пучок сосудов, левый желудочек (слева), правое предсердие (справа) Уровень 3 ребра
Длинник Длина сердца От верхушки до правого кардиодиафрагмального угла длина должна быть в пределах 11,5-12,7 см
Поперечник Ширина относительной сердечной тупости От правой границы до средней линии и от левой (самой выступающей части) до середины, в норме 11-13 см
Читайте также:  Вторая группа крови: резус-фактор, совместимость, диета, питание, характер, болезни

Если у пациента есть заболевания сердца или/и крупных сосудов, особенно пороки клапанов, то меняется нагрузка на его отделы. Тогда предсердия и желудочки увеличиваются, что проявляется смещением границ относительной и абсолютной тупости, изменениями размеров, сглаживанием углов, исчезновением талии.

Определение конфигурации сердца перкуссией

Чтобы определить конфигурацию сердца, вначале нужно найти границы тупости. Они названы так потому, что их можно исследовать при врачебном осмотре.

Для этого пользуются методом перкуссии (простукивания).

Над легкими звучание ясное, так как они заполнены воздухом, а как только палец достигает контура сердца, то появляется притупление (относительная тупость), а потом полностью тупой звук (абсолютная).

Вначале находят истинную границу сердца в грудной клетке. Для этого палец левой руки движется снаружи к центру.

Так как орган не всей поверхностью прилегает к груди, часть его прикрыта легкими, а небольшой участок остается открытым, то при простукивании его можно определить по тупому (глухому) звуку.

Эта зона (абсолютная тупость) отражает размер правого желудочка. Ее находят, передвигаясь из центра к краям.

Когда изменяются границы тупости сердца

Увеличение относительной тупости сердца – это призрак расширения его полостей (желудочков и предсердий).

Встречается при пороках клапанов, повышенном артериальном давлении, ослаблении сердечной мышцы или ее гипертонии (утолщении).

Абсолютная тупость сердца может изменяться и в норме – например, при вздутии кишечника, беременности диафрагма поднимается кверху и приближает сердце к ребрам.

На расширение могут повлиять:

  • уплотнение легочной ткани (пневмосклероз);
  • спайки в грудной клетке;
  • расширение правого желудочка.

Уменьшить площадь может эмфизема (повышенная воздушность), приступ астмы, низкое стояние диафрагмы при слабости дыхательной мускулатуры.

Конфигурация на рентгенограмме

Если границы тупости (относительной и абсолютной) можно найти только при простукивании, то измерения длины, ширины, нахождение талии, углов и дуг конфигурации происходит только на рентгенограмме грудной клетки. Врач-рентгенолог в заключении указывает соответствие конфигурации определенному типу и измеряет углы, длинник и поперечник.

Важно понимать, что при рентгенодиагностике будет видно только расширение тени сердца или ее смещение, необычная форма, но для выяснения причины зачастую потребуется еще и УЗИ (эхокардиография). Только последний метод поможет исследовать движение крови через клапаны, сократимость сердечной мышцы и ее толщину.

Далеко не всегда атипичная конфигурация сердца – это признак болезни. Например, молодые женщины могут иметь форму сердечной тени, которая близка к митральной, а пожилые пациенты с избыточным весом – аортальную. Поэтому никогда не ставится диагноз только по данным рентгенологического исследования.

Виды конфигурации сердца

Выделены такие виды конфигураций сердца:

  • нормальная – правый угол между сосудистым пучком находится примерно посередине, вторая и третья дуга почти равны (по 2 см);
  • аортальная – редко подчеркнута талия;
  • митральная – расширение в основном влево, частично вправо, талии нет;
  • приближенная к геометрическим фигурам: трапеция, шар, треугольник;
  • «бычье» с существенным увеличением всех камер.

Митральная конфигурация сердца

О митральной конфигурации сердца можно говорить при обнаружении признаков:

  • невыраженная, сглаженная талия;
  • выбухание дуги левого предсердия, легочной артерии;
  • расширение вправо за счет правых камер;
  • угол между предсердием и сосудами сдвинут вверх из-за большого правого предсердия.

Возможно и смещение влево, которое объясняется увеличением левого желудочка или его оттеснением крупным правым. Для уточнения причины в таком случае нужно УЗИ. Причинами появления митральной конфигурации бывают болезни легких:

  • хронические обструктивные заболевания бронхов, легких;
  • бронхиальная астма;
  • бронхоэктазия (устойчивое расширение бронхов);
  • пневмосклероз;
  • цирроз.

При них затрудняется кровоток в сосудах, повышается нагрузка на правые отделы сердца, растет давление в легочной артерии. В результате увеличивается в основном правый желудочек, этот тип конфигурации еще называется легочным сердцем.

Вторая группа причин – это врожденные пороки сердца:

  • сужение клапана легочной артерии – смещается правый контур вправо, увеличен правый желудочек;
  • дефект перегородки между желудочками (высокий) – увеличены два желудочка и левое предсердие;
  • отверстие в межпредсердной перегородке – расширены оба предсердия, правый желудочек, выпуклая дуга легочной артерии;
  • открытый артериальный проток – большой правый желудочек и смещен левый контур влево.

Пороки сердца при митральной конфигурации могут быть и приобретенными (после ревматизма, миокардита, из-за ослабления сердечной мышцы). Происходят изменения в области митрального клапана (между левым предсердием и желудочком):

  • стеноз – увеличено левое предсердие и правый желудочек, при прогрессировании и правое предсердие;
  • недостаточность – расширены оба желудочка, а левое предсердие может выйти за контур правого.

Может быть стеноз и недостаточность одновременно, тогда будет на рентгенограмме комбинация признаков сужения и несмыкания клапанов с преобладанием одного из них. 

Аортальная

Аортальная конфигурация встречается при пороках клапана аорты и проявляется в виде:

  • подчеркивания талии из-за расширения левого желудочка;
  • смещения левого контура влево;
  • опускания правого угла между аортой и предсердием из-за увеличенной аортальной дуги.

Реже отмечается смещение вправо тени сердца, так как сильный и большой левый желудочек сдвигает правый. Заболевания, при которых можно обнаружить аортальную конфигурацию:

  • врожденное сужение аорты (коарктация) с увеличением левого желудочка, тетрада Фалло (аорта-всадник, сужение легочной артерии, отверстие в перегородке между желудочками, гипертрофия правого желудочка);
  • приобретенное сужение устье, недостаточность аортального клапана, при сочетанном пороке есть признаки обеих нарушений;
  • болезни миокарда – гипертоническая кардиомиопатия, атеросклероз, инфаркт и аневризма заболевания аорты (сифилис, атеросклероз).

У пациентов могут быть такие нарушения структуры сердца и крупных сосудов:

  • большой правый желудочек оттесняет левый контур влево, верхушка смещается вверх;
  • увеличен левый поперечный размер;
  • расширен левый желудочек и аорта;
  • закругленная верхушка.

Трапециевидная

При трапециевидной конфигурации:

  • сердце расположено почти горизонтально (ось проходит поперек грудной клетки);
  • сердечная тень расширена в левую и правую сторону;
  • сглажены дуги левого контура;
  • исчезает талия.

Болезни, которые приводят к такому изменению конфигурации:

  • накопление жидкости в околосердечной сумке – перикардит и кисты перикарда;
  • врожденные пороки сердца – дефект перегородки между желудочками, изменение позиции аорты и легочной артерии, отсутствие трехстворчатого клапана (атрезия);
  • патологии миокарда – кардиомиопатия, острое воспаление (миокардит), кардиосклероз (замещение клеток сердца рубцовой тканью).

При тяжелом течении этих заболеваний трапеция переходит в форму шара. Иногда трапециевидная приобретает очертания треугольника, когда верхняя часть очень узкая. Это зависит от расположения сердца в грудной клетке, а причины (заболевания) при всех этих геометрических формах одинаковые. 

Талия сердца

Талией сердца называют место перехода сосудистого пучка (артерии и вены, входящие и исходящие из сердца) в левый желудочек. Его вершиной является левое предсердие, поэтому при его увеличении талия исчезает. При расширении левого желудочка талия будет хорошо выраженной, «подчеркнутой».

Поперечник сердца

Для замера поперечника сердца визуально определяется срединная линия тела, а от нее измеряют расстояния до правого и левого края относительной тупости сердца. У здорового человека среднего телосложения правый размер не превышает 4 см, а левый – 9 см, у худощавых допускается уменьшение на 1 см.

Правый поперечник больше нормы при:

  • расширении правых камер (предсердия и/или желудочка);
  • накоплении жидкости в околосердечной сумке (экссудативный перикардит);
  • смещении тени сердца вправо за счет большого левого желудочка.

Левый размер увеличивается при заболеваниях левых отделов сердца, реже его сдвигает расширенный правый желудочек.

Размеры в норме сосудистого пучка

Сосудистый пучок образован аортой или верхней полой веной справа и легочной артерией слева, его размеры в норме не превышают 5-6 см. Он прикрыт грудиной и не выступает за ее края. Если ширина его больше, то это может быть признаком аневризмы аорты или атеросклероза.

Правый контур сердца

К правому контуру сердца относятся всего 2 дуги. Первая – это верхняя полая вена или восходящая аорта (они очень близко прилегают), а вторая всегда представлена правым предсердием. Между этими дугами есть угол, называющийся правым атриовазалдьным.

Его расположение определяет конфигурацию сердца:

  • в норме он приблизительно находится посередине (между равными дугами);
  • при митральной смещен вверх;
  • при аортальной сдвигается вниз;
  • при трапециевидной, треугольной, шаровидной исчезает.

Левый контур

К левому контуру относятся дуги:

  • первая – часть нисходящей аорты;
  • вторая – легочная артерия;
  • третья – левое предсердие;
  • четвертая – левый желудочек.

При митральной конфигурации все они имеются, но смещены влево. При аортальной первая и вторая дуга, а также третья и четвертая сливаются, резко выражен угол (левый атриовазальный) между второй и третьей.Если у пациента обнаружена трапеция или шар, то есть только первая дуга, угол, а три остальные соединены в одну большую линию.

Особые патологические формы сердца

К особым патологическим формам сердца относится легочное и «бычье».

Легочное сердце

При легочном сердце повышается нагрузка на правые отделы, что приводит к расширению предсердия и желудочка. На рентгенограмме обнаруживают расширение тени вправо (2 дуга) и смещение левого контура за счет большого правого желудочка, появляется митральная конфигурация.

Хронические болезни бронхов и легких, которые протекают несколько лет, в 25% случаев сопровождаются легочным сердцем. Оно может возникать и остро при повреждении грудной клетке и диафрагмы за несколько часов.

Если у больного есть сильное ожирение, то избыток жира поднимает кверху диафрагмальный купол, что затрудняет дыхание и становится причиной изменения сердечной тени. Подострое легочное сердце (развивается до 3-7 дней) бывает при закупорке тромбом легочной артерии, тяжелой пневмонии, метастазах опухоли, полиомиелите, мышечной слабости (миастении).

Бычье сердце

  • Расширение камер сердца (дилатационная кардиомиопатия) или утолщение сердечной мышцы (гипертрофическая кардиомегалия) приводят к тому, что сердечная тень увеличивается во все стороны и формируется «большое», или «бычье» сердце.
  • Конфигурация его будет приближена к трапециевидной или шаровидной, реже сохраняется талия.
  • Причинами появления синдрома большого сердца могут быть:
  • атеросклероз, стенокардия, инфаркт и его осложнения: аневризма, постинфарктный кардиосклероз;
  • пороки;
  • гипертоническая болезнь;
  • воспаление миокарда иммунное или при ревматизме, бактериальной, вирусной, грибковой инфекции;
  • кардиомиопатия при алкоголизме, контакте с химикатами, металлами, промышленной пылью;
  • тяжелый гиповитаминоз, дефицит питания, особенно нехватка белка, когда ослабляется и растягивается сердечная мышца.

Расширение камер сердца приводит к нарушению кровообращения, застою крови в легких, отекам, увеличению печени.

Рекомендуем прочитать статью о рентгене сердца. Из нее вы узнаете, что показывает рентген сердца, зачем нужна рентгенография в трех проекциях, с контрастированием пищевода, а также о том, как подготовиться к рентгенографии сердца и о чем расскажут результаты.

А здесь подробнее о строении сердца человека.

Конфигурация сердца бывает нормальной: 2 дуги справа, 4 слева, есть талия. При пороках сердца, крупных сосудов, болезнях легких, миокарда появляется митральная, аортальная, трапециевидная форма, возможно обнаружении легочного и «бычьего» сердца на рентгенограмме. Только изменение конфигурации не говорит о наличии болезни.

Источник: http://CardioBook.ru/konfiguraciya-serdca/

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector